虹膜拉鉤聯合囊袋張力環在外傷性晶狀體半脫位超聲乳化手術中的應用效果

聶玉紅 張雨 楊揚 邢怡橋 陳震

外傷性晶狀體脫位是指由于外傷導致晶狀體懸韌帶斷裂，分為不全脫位和完全脫位，可合并晶狀體混濁、玻璃體嵌頓和青光眼，使視力發生損傷。晶狀體脫位無論是在臨床評估方面還是手術方式的選擇上對眼科醫生來說都是一個大的挑戰，需要更好的設備和技術以達到最好的結果[1]。若晶狀體輕度脫位，眼壓正常，視力不受影響或者患者視力可通過配鏡矯正可暫時無需手術治療。若患者視力明顯下降，合并青光眼或玻璃體嵌頓等則需手術治療[2，3]。手術方式與晶狀體脫位的范圍相關[1]。既往由于手術風險大，超聲乳化吸除術是晶狀體半脫位的手術禁忌證。但現在隨著白內障手術技術的提高，特別是術中虹膜拉鉤和囊袋張力環(caspular tension ring, CTR)的應用，大多數晶狀體半脫位患者特別是脫位范圍≤180°的患者可通過超聲乳化聯合人工晶狀體植入術獲得良好的視力。我們回顧性分析了56例(56只眼)虹膜拉鉤聯合囊袋張力環在外傷性晶狀體半脫位超聲乳化手術中的應用效果，現將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年9月至2018年9月武漢大學人民醫院眼科中心收治的外傷性晶狀體半脫位并進行超聲乳化手術患者56例(56只眼)，其中男性42例(42只眼)，女性14例(14只眼)，年齡32～68歲，平均年齡(52.07±8.31)歲。其中，石頭擊傷12例，木柴彈傷9例，車禍傷6例，拳擊傷5例，煙花爆竹傷10例，砂輪片彈傷14例?；颊咧泻喜⑶喙庋?0例(20只眼)，前房積血8例(8只眼)，外傷性瞳孔散大8例(8只眼)，虹膜根部離斷3例(3只眼)，外傷性白內障25例(25只眼)，玻璃體嵌頓12例(12只眼)。經術前充分散瞳檢查和超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)檢查確認晶狀體脫位的范圍≤180°，合并青光眼患者經UBM檢查和房角鏡檢查排除房角后退。眼底檢查和眼科B型超聲排除玻璃體積血和視網膜脫離等眼后段疾病。晶狀體輕度脫位，不伴嚴重視力障礙或可通過配鏡矯正的屈光不正的晶狀體半脫位患者排除在本研究之外?；颊咝g前視力眼前手動至0.5，將視力轉換為logMar表示，平均為(1.24±0.77)logMar,術前眼壓在10.3～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(23.1±10.0)mmHg，7例合并青光眼患者術前經降眼壓藥物治療眼壓恢復正常，隨訪時間12～36個月，平均(23.6±6.8)個月。

二、手術方法

所有手術均由同一位醫生完成，術前常規散瞳，表面麻醉和球后麻醉后，做常規的角膜透明主切口和輔助切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑約為5.5～6 mm，術中視囊袋脫位情況于角膜緣做2～4個輔助切口，使用2～4個虹膜拉鉤鉤住晶狀體脫位部位的前囊口以穩定囊袋(圖1)，使晶狀體囊袋居中，水分離后，使用低流量、低負壓和低灌注的參數設置，原位超聲乳化吸除脫位的晶狀體核和皮質，將CTR(Ophtec BV, Groningen,荷蘭)植入囊袋內(圖2)，然后植入3片式人工晶狀體(Abbott Sensar Ar40e, Abobott Medical Optics, Inc)，其中人工晶狀體的一襻置于晶狀體脫位的方向以支撐脫位方向囊袋(圖3)。術畢取出虹膜拉鉤，水密角膜切口，前房內注入消毒空氣(圖4)。若術中發現前房玻璃體嵌頓，則先行前段玻璃體切除；若發現虹膜離斷范圍較大則聯合行虹膜根部離斷修復術。

圖1 虹膜拉鉤鉤住脫位處晶狀體囊膜邊緣，穩定晶狀體和囊袋 圖2 超聲乳化后植入張力環穩定囊袋，便于植入人工晶狀體 圖3 將人工晶狀體的一襻置于晶狀體脫位的方向以支撐脫位方向囊袋 圖4 手術結束前前房注入消毒空氣

三、術后用藥及觀察

術后常規使用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏2周，并根據眼壓情況使用降眼壓的滴眼液。記錄患者術后最佳矯正視力、眼壓、人工晶狀體位置和眼底情況，觀察有無術后并發癥。

四、統計學分析

結 果

一、術后視力

患者術前視力眼前手動至0.5，為1.24±0.77 logMar，術后視力0.1～0.8，為0.46±0.25 logMar，較術前明顯提高，統計分析發現術后和術前視力有統計學差異(t=9.4，P=0.000)。

二、術后眼壓

術前眼壓(23.1±10.0)mmHg，術后隨訪期間，14例患者眼壓一過性升高，使用降眼壓藥物后恢復正常。最終隨訪時術后眼壓平均為(16.6±2.8)mmHg，統計分析發現術后和術前眼壓有統計學差異(t=5.855，P=0.000)。

三、術中術后并發癥

所有患者術中未發現晶狀體囊膜破裂，無晶狀體核掉入玻璃體腔；4例患者術中出現晶狀體脫位范圍擴大，超過180°；12例患者術中發現玻璃體嵌頓前房內行玻璃體切除；術后隨訪期間，14例患者眼壓一過性升高，使用降眼壓藥物后恢復正常；術后2例人工晶狀體輕度偏位，不影響視力；8例出現后發性白內障，YAG激光后囊切開后視力提高；無角膜內皮失代償視網膜脫離和脈絡膜脫離發生。

討 論

晶狀體半脫位可分為原發性和繼發性，原發性多由馬凡綜合征、高胱氨酸尿癥和高賴氨酸血癥等所致，繼發性多由外部鈍挫傷或者行復雜白內障手術時醫源性損傷所致[1]。晶狀體脫位可分為3級：(1)輕度的晶狀體半脫位，晶狀體邊緣露出0～25%的散大瞳孔；(2)中度的晶狀體半脫位，晶狀體邊緣露出25% ～ 50%的散大瞳孔；(3)重度的晶狀體半脫位，晶狀體邊緣露出超過50%的散大瞳孔[1]。UBM是評估懸韌帶損傷程度的重要工具，因為UBM圖像是在患者仰臥位時記錄的，因此收集的信息可模擬手術過程中晶狀體的狀態[1]。本研究中選取的患者晶狀體半脫位程度≤180°，屬于輕中度晶狀體脫位。晶狀體半脫位主要是由于屈光不正和屈光參差引起的視力改變，是一種進行性屈光改變和高度散光[4]，除了高度散光外，其主要的并發癥還包括青光眼和晶狀體導致的葡萄膜炎等[2]。但是，當外傷導致晶狀體傾斜誘發晶狀體源性的散光時，通常合并前房積血、外傷性瞳孔散大、虹膜根部離斷、外傷性白內障、青光眼和玻璃體嵌頓于前房等并發癥，因此外傷性晶狀體半脫位較其它原因引起的晶狀體半脫位合并癥更多，視力損害更重，術中意外情況更多，因而對術者的要求更高。

對于晶狀體半脫位的手術治療，典型的適應證是晶狀體半脫位損害視力軸和視力，不能用框架眼鏡或隱形眼鏡矯正，和/或合并白內障、繼發性青光眼和玻璃體前房嵌頓時需手術治療。治療的方式取決于晶狀體脫位的范圍，是否合并青光眼和眼后段疾病?，F在隨著手術技術的提高和手術設備的不斷更新，睫狀體平坦部晶狀體切除(pars plana lensectomy，PPL)聯合前段玻璃體切除[5-7]和晶狀體超聲乳化吸除[8-10]用于治療晶狀體半脫位越來越多。虹膜拉鉤和CTR的輔助應用使得晶狀體半脫位的超聲乳化手術越來越安全。術中使用虹膜拉鉤可以穩定晶狀體和囊袋，避免懸韌帶進一步的損傷，保留囊袋用來支撐人工晶狀體[11，12]。當晶狀體脫位的范圍不超過180°時，CTR的植入不僅可以穩定囊袋，使囊袋居中，而且可使術者更好的完成超聲乳化吸除和人工晶狀體的植入[8, 12-14]。關于CTR植入的時機，有個準則是“越晚越好，但需要時越快越好”。超聲乳化前植入相對困難并可能會損傷懸韌帶，而且也不利于赤道部晶狀體皮質的吸出[1]。同超聲乳化手術相比，PPL聯合前段玻璃體切除適合于更嚴重的晶狀體脫位患者，主要缺點是不能保存晶狀體囊袋，因此術后玻璃體腔出血，術后人工晶狀體瞳孔區夾持和視網膜脫離的發生率較行超聲乳化的患者多，但行超聲乳化的患者術后后發性白內障發生率更高[15]。而且有研究報道[16，17]PPL術后晚期人工晶狀體移位與術后聚丙烯縫線降解斷裂有關。本研究中我們選取的病例晶狀體脫位范圍均小于180°，因此我們選取的手術方式為超聲乳化晶狀體吸除，術中聯合使用虹膜拉鉤和CTR，CTR的植入時機主要在晶狀體超聲乳化吸除后。術中發現4例脫位范圍稍大于180°，可能有以下幾個原因：(1)術前由于瞳孔散大的程度不夠未能發現；(2)植入張力環前過分水分離；(3)外傷后混濁的晶狀體前囊膜很韌，撕囊操作時可能加重脫位，對懸韌帶產生壓力導致脫位加重；因此為減少術中對懸韌帶的進一步損害，術前我們應充分散大瞳孔，適度的水分離，術中避免旋轉晶狀體核，同時從懸韌帶完整側向不完整側撕囊，或可術中飛秒激光輔助完成撕囊[18]。

在晶狀體半脫位的患者中，還有個值得關注的問題就是晶狀體脫位后引起的青光眼。晶狀體脫位后引起青光眼的原因很多，包括瞳孔阻滯、周邊房角粘連、晶狀體溶解性青光眼、挫傷后房角損傷、晶狀體脫位后刺激睫狀體分泌增多，以及前房內玻璃體的嵌頓等[3]。Inatani等研究發現晶狀體摘除治療繼發于晶狀體脫位的青光眼是一種安全有效的方法[3]。我們的研究也發現晶狀體摘除后青光眼患者的眼壓得到了很好的控制，隨訪期間未見眼壓升高。我們推測眼壓增高除了晶狀體脫位的因素外，還可能與術前前房積血、玻璃體嵌頓和外傷所致前房炎癥反應等相關。當解除晶狀體脫位和嵌頓玻璃體的因素，前房積血和炎癥反應也吸收后，眼壓便逐漸恢復正常。

晶狀體半脫位患者人工晶狀體的選擇取決于術中完整的撕囊、成功的超聲乳化術的完成和良好的囊袋支撐[1]。既往多種人工晶狀體被應用于晶狀體半脫位行超聲乳化手術的患者中，如硬性PMMA人工晶狀體，可折疊的一片式或三片式聚丙烯酸酯人工晶狀體[8，10]。本研究中，我們全部使用三片式的人工晶狀體(Abbott Sensar Ar40e,Abobott Medical Optics, Inc)，該人工晶狀體的雙襻均為PMMA材質，術中將其中一襻植入到懸韌帶斷裂處，聯合CTR可更好的支撐囊袋。 通過長期隨訪，所有患者視力均較術前提高，除2例人工晶狀體輕度偏位，沒有明顯人工晶狀體移位脫位、視網膜脫離和脈絡膜脫離等并發癥發生。

綜合以上結果，我們發現在外傷性晶狀體半脫位(脫離范圍≤180°)的患者中，聯合使用虹膜拉鉤與CTR進行超聲乳化手術，可穩定晶狀體和囊袋，便于超聲乳化的完成和原位囊袋內人工晶狀體的植入，提高了患者的視力，穩定了患者的眼壓，提高了手術的安全性與有效性。但是隨著隨訪時間的延長，是否會有人工晶狀體張力環囊袋復合體的脫位還需要繼續觀察。