外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位的手術探討

潘榮海 李明新 楊代慧 陶海

鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術已成為目前治療慢性淚囊炎的主流術式，外傷性淚囊炎由于上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管及淚囊窩的塌陷導致膜性鼻淚管撕裂或中斷[1]、淚囊破損及移位，給手術帶來難度，其手術安全性及臨床效果有待深入研究。作者對2016年6月至2018年7月鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合聯合淚道置管術的外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位患者11例(11只眼) 進行觀察，手術安全，效果好。報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組11例(11只眼)外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位患者，男性5例，女性6例；年齡32～56歲，平均年齡45.08歲。患者中8例車禍傷，2例摔傷，1例重物撞擊傷。手術時間為外傷后3～5個月，術后隨訪時間6個月。11例患者術前均進行淚道CT碘化油造影檢查，手術方式為10例單純鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合聯合淚道置管術，1例聯合鼻外徑路手術。

二、手術方法

1.術前準備：淚道CT碘化油造影檢查，常規中鼻道填塞紗條(0．5%丁卡因和少量0．1%腎上腺素混合液浸泡)，2%利多卡因和0．75%布比卡因等量混合液行篩前神經和眶下神經阻滯麻醉。

2. 手術方法：應用 0°鼻內鏡及影像系統，均采用全麻，在鼻內鏡直視下，觀察鼻黏膜完整，用鐮狀刀，于中鼻甲附著處前緣黏膜區，做直徑大約 15 mm 舌形鼻黏膜及骨膜切開，暴露塌陷的上頜骨額突和淚骨骨片，電凝止血。利用磨鉆磨除移位的上頜骨額突，造出直徑大約 15 mm 的骨窗，暴露淚囊。用淚道探針自下淚小點插入至淚囊，在探針引導下，以鉤突刀自淚總管出縱行切開淚囊內側壁，用鼻科顯微手術剪將淚囊黏膜修剪成“[”、“]”形狀成為前后兩瓣，以醫用生物膠分別將淚囊黏膜瓣與鉤突黏膜瓣瓣穩妥粘附，完全覆蓋裸露骨折面。用 5 ml 生理鹽水行淚道沖洗，可見沖洗液由鼻腔造孔處流出，明膠海綿填塞造口內，支撐淚囊，固定瓣口，凡士林砂條填塞鼻腔。1例因磨除錯位骨質松動而聯合鼻外徑路手術。具體手術方式為鼻內鏡下術中發現上頜骨額突骨折片松動，改為術眼內眥約5 mm處與淚前嵴平行的方向，沿著皮紋作弧形切口，從內眥韌帶下外方做弧形切口12 mm，鈍性分離，發現內眥韌帶附著處移位，切開骨膜，暴露塌陷的骨性淚囊窩及上頜骨額突骨折片，部分咬切，骨窗與鼻腔貫通，切開變形的淚囊，吻合道內置一根橡皮引流條至鼻腔，用5-0絲線吻合淚囊和鼻黏膜前瓣，懸吊于皮膚，褥式縫合皮膚切口3針。

3.術后處理：術后常規應用典必殊滴眼液點眼5～7 d，術后第2天拔除鼻腔填塞紗條后，1%鹽酸賽洛唑琳鈉鼻噴霧劑噴鼻，每天 3 次；術后第3天開始鼻用內鏡檢查，清理鼻腔血痂。定期門診淚道沖洗，隨訪6個月以上。

4.療效判定: 采用韓德民等[2]的療效判定標準。①治愈：淚囊造孔形成，上皮化，流淚癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉：淚囊造孔形成，上皮化，流淚癥狀減輕，沖洗淚道加壓后通暢；③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通，淚囊造孔膜閉。治愈和好轉均視為手術成功。

結 果

一、手術療效

11例患者中10例單純鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合聯合淚道人工硅膠管植入術，1例聯合經皮徑路手術，術中淚道置橡皮引流條。所有患者術后1周淚道沖洗通暢，術后4個月拔除硅膠管，1周拆除淚道置橡皮引流條，淚道沖洗均通暢，術后隨訪6個月，11例患者淚道再通。

二、典型病例

患者女性，55歲。面中部外傷4個月入院。眼眶CT及淚道CT碘化油造影檢查，顯示右側上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管及淚囊窩的塌陷、淚囊破損及移位(圖1)，診斷為右眼骨性鼻淚管阻塞伴有慢性淚囊炎，雙側鼻眶篩骨折。行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合聯合淚道置管術。術后4個月拔管，隨訪6個月，淚道通暢，無溢淚。

圖1 外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位A示三維重建CT顯示右側上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管及淚囊窩塌陷，雙側鼻眶篩骨折；B示冠狀位造影顯示右側淚囊形態、大小及位置改變

討 論

一、CT淚道造影檢查

眼眶外傷可以導致淚囊損傷和淚道阻塞[3],引起外傷性鼻淚管阻塞及淚囊炎，CT淚道造影檢查是判定淚道骨性結構的重要手段。本資料11例患者術前均采用碘化油作造影劑，淚道軸位CT掃描可以顯示淚囊和鼻淚管斷面，冠狀位CT掃描可以清晰顯示淚囊窩及骨性鼻淚管與中鼻甲的位置關系，三維重建CT則直觀顯示淚囊窩和上頜骨額突骨折情況。因此CT軸位掃描、冠狀掃描及三維重建可以良好顯示上頜骨額突及眼眶骨折情況，如淚囊窩和鼻淚管凹陷，粉碎性和線性骨折等情況。Francis等[4]對107只眼淚道阻塞常規術前CT檢查，其中14只眼發現其他問題而改變手術方式。本組病例術前均進行淚道造影CT檢查，判定可以通過鼻內鏡手術路徑更安全便捷，指導了手術方案設計。

CT淚道造影可以清晰顯示淚道排除系統和鼻眼相關結構，淚道軸位及冠狀位薄層掃描，提供淚囊損傷關鍵信息以及淚囊與周圍解剖結構關系，如骨性鼻淚管的解剖結構，淚囊大小及位置，造骨窗處骨折范圍及程度，淚囊與中鼻甲的位置關系，淚囊窩與前組篩竇的層次關系等。

二、外傷性鼻淚管阻塞的臨床特點

外傷性鼻淚管阻塞多由于上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管塌陷導致，常合并淚囊窩塌陷、內眥韌帶斷離，淚囊移位及內眥畸形。外傷后骨折片錯位重疊容易損傷淚囊及眶隔，鼻腔黏膜及淚囊窩骨壁破壞，鼻外徑路手術分離尋找淚囊較困難，容易引起眶內損傷。術前淚囊三維CT檢查有助于判斷眼眶骨折及淚囊損傷情況，鼻內鏡下淚道微創操作更為手術安全提供保障。

三、外傷性鼻淚管阻塞鼻內進路的手術體會

眶內緣或鼻眶篩骨骨折易損傷淚囊、內眥韌帶和鼻淚管上口，造成淚道阻塞和內眥畸形[5]。面部外傷引起的骨性鼻淚管骨折及淚囊損傷常導致淚囊區反復紅腫疼痛及溢淚流膿，行鼻外徑路手術時存在面部瘢痕、骨窗制作困難及眶內并發癥風險增加。隨著淚道微創理念的深入，我們借助鼻內鏡治療外傷性鼻淚管阻塞11例，手術體會如下：(1)術前充分利用淚道CT掃描，評估淚囊位置、造口處骨折情況及骨質厚薄、鼻黏膜損傷狀態等。(2)為減少術中出血，麻醉后先于中鼻道填塞紗條，切開鼻黏膜時將紗條上拉壓迫止血。(3)術中借助光源在鼻腔的投影進行淚囊定位，防止因外傷后淚囊移位導致術中尋找淚囊困難。(4)造骨孔時盡量使用磨鉆，保證骨面光滑，如果術中骨折片移位或松動，必要時聯合咬切，防止誤入眶內，同時骨窗夠大，暴露整個淚囊。(5)探針引導下自淚總管到鼻淚管處全程開放淚囊，防止淚囊切口過小導致術后組織增生閉合。(6)淚道沖洗通暢后，淚道全程人工硅膠管，防止外傷后淚小管及淚總管狹窄、粘連及阻塞。(7)充分利用鼻黏膜瓣及淚囊瓣覆蓋裸露的骨面，防止肉芽組織增生使骨窗閉鎖。(8)利用浸有地塞米松的明膠海綿填塞吻合口，支撐淚囊造口，防止吻合口組織增生及淚囊瓣漂移。(9)術后定期鼻內鏡下清理鼻痂及鼻腔分泌物，使用地塞米松及慶大霉素混合液沖洗淚道。國外報道鼻內鏡鼻腔淚囊造口的成功率為80%～90%[6]。外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位借助鼻內鏡手術報道較少， 本組病例單純行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合手術成功率為90.91%，觀察半年所有患者無明顯溢淚，淚道沖洗通暢。作者體會，鼻內鏡處理外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位主要優勢在于手術進路直接，視野清晰，組織損傷小；難點在于鼻內操作空間局限，外傷后局部骨質結構破壞導致骨窗制作難度增大。本文病例均在術前淚囊造影CT檢查后除1例聯合鼻外徑路外，其余均單純鼻內鏡下完成手術，效果好，術后未出現眶內出血或感染等并發癥。

總之，外傷性鼻淚管阻塞常伴有眼眶骨折及淚囊受損或移位，術前常規進行淚道三維CT檢查，掌握眼眶骨折情況，判定淚囊大小及位置，術中鼻內鏡下精細操作，聯合淚道全程人工硅膠管植入，這些措施可以提高外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位鼻內鏡手術的成功率，保證其安全性及有效性。