留置淚道引流管對鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術療效的影響

茍文軍 楊旭 龍波 陳彬 李玉梅

慢性淚囊炎的主要癥狀為流淚伴流膿，甚至存在引起淚囊急性感染、角膜感染等風險。鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy, EDCR) 因具有微創、術中并發癥少以及術后無面部瘢痕的特點已逐漸成為治療慢性淚囊炎的主要手術方式。而術中植入淚道引流管能否提高手術成功率已成為廣大學者研究的熱點問題[1]。為進一步探討留置淚道引流管對EDCR手術成功率的影響，我們對2019年5～8月在我科住院的慢性淚囊炎患者98例(98只眼)EDCR患者術中植入淚道引流管與否進行前瞻性隨機對照研究，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究為臨床隨機對照研究。選擇2019年5～8月在我院住院的慢性淚囊炎患者98例(98只眼)，所有患者均接受EDCR手術。以術中植入淚道引流管為依據，按照隨機數字表法將患者隨機分為淚道引流管非植入組與淚道引流管植入組，每組49例(49只眼)，兩組患者年齡均在45～65歲之間，平均年齡為(53±3.2)歲。患者年齡、性別、眼別均無統計學意義。病例選擇標準：根據病史與臨床表現診斷為慢性淚囊炎。排除標準：有眼眶、淚道及鼻部外傷、鼻部與淚囊手術史者；淚小管阻塞或淚總管阻塞者；合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉與鼻竇炎等鼻部異常者[2]。患者心肺功能、肝腎功能正常，全身無高血壓、糖尿病、免疫性疾病等。本研究遵循《赫爾辛基》原則，患者均簽署病例資料用于研究的知情同意書。

二、方法

EDCR淚道引流管非植入組(A組)：患者仰臥位，全麻后以1%鹽酸腎上腺素棉片填塞鼻腔收縮鼻腔黏膜，在0°超廣角鼻內鏡(中國天松公司)直視下，以鉤突前沿為基底，自中鼻甲前端附著處4 mm自上、前做1 cm長的弧形切口，深達骨膜，制作一弧形鼻黏膜瓣，暴露上頜骨額突及淚頜縫。以淚頜縫為標志，用咬骨鉗去除骨質，制作一約1 cm×1.5 cm大小的骨孔，暴露淚囊內壁。自上淚小點插入探針確定淚囊位置，用23G鞏膜穿刺刀弧形切開淚囊內壁制作淚囊黏膜瓣，去除絕大部分鼻黏膜瓣，將淚囊瓣向后展平覆蓋于鼻黏膜創面上，自下淚小管沖洗通暢無返流后，用明膠海綿填塞壓迫止血，僅留淚囊造瘺口。EDCR淚道引流管植入組(B組)：麻醉方式、骨窗的制作及淚囊瓣的制作方法均與A組相同，在處理好淚囊瓣之后自下淚小管沖洗通暢無返流，用明膠海綿填塞壓迫止血，僅留淚囊造瘺口。然后將淚道引流管(山東百多安醫療器械有限公司)自上下淚小管、淚總管及淚囊造瘺口穿出，將硅膠管打結隱藏于鼻腔。

三、術后處理與隨訪

術后口服醋酸潑尼松龍3 d(常規按公斤體重計算)，給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴術側鼻腔。術后次日用生理鹽水沖洗淚道。術后隨訪1周、2周、1個月、3個月、6個月。每次隨訪時，詢問患者有無流淚、流膿等癥狀，淚道沖洗是否通暢、淚道引流管是否脫落以及在鼻內窺鏡下觀察吻合口愈合情況與吻合口肉芽組織增生情況。

四、統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。兩組患者年齡、性別、眼別等定量資料比較采取獨立樣本t檢驗。計數資料采用百分比(%)，比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05有統計學意義。

結 果

一、一般資料的比較

隨訪的98例(98只眼)納入符合方案的療效分析，其中EDCR淚道引流管非植入組49例，EDCR淚道引流管植入組49例。兩組患者一般資料的比較差異均無統計學意義(P>0．05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者治愈率的比較

術后均隨訪6個月，EDCR淚道引流管非植入組治愈率為93.8% (46/49)，術眼淚道沖洗通暢無返流；EDCR淚道引流管植入組治愈率為85.7% (42/49)，術眼淚道沖洗通暢無返流。兩組之間比較差異無統計學意義(P=0.893)(表2)。

表2 兩組患者治愈率的比較

三、觀察吻合口愈合及周圍肉芽組織生長情況

在3個月和6個月時經鼻內鏡下觀察，EDCR淚道引流管非植入組有46例吻合口逐漸上皮化，無骨質暴露、未見肉芽組織生長；EDCR淚道引流管植入組有42例吻合口逐漸上皮化，無骨質暴露、鼻腔無刺激癥狀及未見肉芽組織生長(圖1，2)。

圖1 EDCR淚道引流管非植入組 A示在3個月時，吻合口上皮化；B示在6個月時，吻合口上皮化，無肉芽組織增生 圖2 EDCR淚道引流管植入組 A示在3個月時，吻合口上皮化；B示在6個月時，吻合口上皮化，無肉芽組織增生

四、EDCR淚道引流管植入組并發癥情況

術后觀察發現有1例在術后第4天時淚道引流管脫落，及時取出脫落的引流管，分析原因為該例患者在揉眼時牽拉導致淚道引流管脫落；有4例在4個月時吻合口肉芽組織增生，及時取出淚道引流管并去除肉芽組織；有2例在1個半月時出現下淚小點豁裂，在嚴密觀察的情況下在2個月時取出淚道引流管；其余42例均未發現吻合口肉芽組織增生、淚道引流管脫落等并發癥，均在6個月時取出淚道引流管。

五、手術失敗病例原因分析

EDCR淚道引流管非植入組3例手術失敗的原因均為鼻腔炎癥導致吻合口與中鼻甲相粘連吻合口封閉導致手術失敗；EDCR淚道引流管植入組7例手術失敗的原因均為吻合口周圍組織過度增生、肉芽組織增生、淚道引流管脫落后過早取出淚道引流管造成吻合口周圍黏膜收縮導致吻合口阻塞致手術失敗。

討 論

慢性淚囊炎是鼻淚管阻塞后造成的淚囊感染，嚴重可引起急性淚囊炎[3]。其治療方式主要為手術治療，傳統的手術方式為經皮膚路徑淚囊鼻腔吻合術，該種手術方式存在創傷大、術中需切斷內眥韌帶、淚囊暴露不充分、術后面部遺留瘢痕影響美觀等缺點[4，5]。然而近年來，隨著鼻內鏡技術在眼科的廣泛應用，在鼻內鏡基礎上逐漸建立了眼-鼻相關微創專科，使得慢性淚囊炎的手術治療向微創、超微創、精準方向發展。與傳統手術方式相比，具有以下優點：在內鏡直視下手術、創傷小、止血充分、術后不遺留面部瘢痕以及不損傷內眥韌帶等解剖結構。具有微創、不殘留淚囊“死腔”而更符合淚道系統的解剖生理特點[6]。

目前，隨著微創理念的深入，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術(EDCR)已逐漸取代傳統的淚囊鼻腔吻合術并為廣大眼科醫生所接受。其機制主要是在鼻內窺鏡下經鼻腔路徑開放淚囊，制作吻合口并將淚液引流至中鼻道從而解決淚囊炎的問題。因此，淚囊鼻腔吻合口的開放是決定EDCR成功與否的關鍵[7]。而植入淚道引流管是防止吻合口阻塞的常用方法[8]，其主要是因為：(1)對狹窄的淚管起擴張作用，能使淚道黏膜有時間得以修復，防止淚管再次阻塞；(2)能夠有效阻止淚囊鼻腔吻合術后吻合口周圍黏膜組織的收縮，避免因吻合口收縮造成阻塞，提高手術成功率。目前，已有的研究認為在施行EDCR的同時介入支架即硅膠管可以避免吻合口因周圍組織過度增生而導致的吻合口閉鎖從而提高手術成功率[9]。Xie等[10]通過觀察發現慢性淚囊炎患者經EDCR聯合硅膠管植入治愈率高于單純EDCR。但Kang等[11]研究發現淚道引流管植入組與非植入組間患者流淚癥狀消除率無明顯差別，同時增加醫療費用，增加患者的經濟負擔。

為進一步探討聯合植入淚道引流管是否能夠提高EDCR手術成功率，我們通過比較EDCR淚道引流管非植入組與EDCR淚道引流管植入組觀察發現，EDCR淚道引流管非植入組術后隨訪6個月慢性淚囊炎治愈率為93.8% (46/49)，其中3例手術失敗的原因均為鼻腔炎癥導致吻合口與中鼻甲相粘連吻合口封閉導致手術失敗；EDCR淚道引流管植入組術后隨訪6個月慢性淚囊炎治愈率為85.7% (42/49)，兩組之間比較差異無統計學意義(P> 0.05)。在EDCR淚道引流管植入組中有1例在術后第4天時因揉眼導致淚道引流管過早脫落；有4例在4個月時吻合口肉芽組織增生，及時取出淚道引流管并去除肉芽組織；有2例在1個半月時出現下淚小點豁裂，在嚴密觀察的情況下在2個月時取出淚道引流管。而通過隨訪，這7例均為吻合口周圍組織過度增生、肉芽組織增生、淚道引流管脫落后過早取出淚道引流管造成吻合口周圍黏膜收縮導致吻合口阻塞致手術失敗。

綜上所述，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合植入淚道引流管可用于治療慢性淚囊炎，但淚道引流管留置與否對慢性淚囊炎的療效無明顯影響，淚道引流管會增加患者的經濟負擔，刺激吻合口周圍肉芽組織增生從而導致手術失敗。