以視網膜中央靜脈阻塞首診的眼梅毒1例

李喆 陳放

患者女性，47歲。因“左眼視力下降半年”來院就診。當地醫院診斷“左眼視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)”，予活血化瘀藥物治療無好轉。既往體健，否認“高血壓”、“糖尿病”史。最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)：右眼1.0，左眼 HM/30 cm。雙眼眼前節檢查無異常。眼底：右眼正常，左眼視盤邊界尚清，靜脈擴張迂曲，視網膜可見散在片狀出血，后極部視網膜廣泛水腫,夾雜多處棉絮斑，黃斑受累。熒光素眼底血管造影(FFA)示左眼動靜脈充盈明顯遲緩，管壁熒光滲漏明顯，視網膜廣泛無灌注區，黃斑區缺血，晚期視盤強熒光。相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)示左眼黃斑囊樣水腫。血清學檢查：梅毒螺旋體抗體(+)，快速血漿反應素：1：32，HIV(-)，血常規、血脂、血粘度和免疫指標(-)，頸部血管彩超(-)。追問病史，患者否認梅毒史，全身體檢未見皮膚生殖器病變。診斷：左眼梅毒性視網膜血管炎，左眼黃斑水腫，隱性梅毒。皮膚科會診予驅梅治療(按神經梅毒治療)，同時給予中劑量糖皮質激素短期口服。左眼予全視網膜激光光凝，未予抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物注射。治療1個月后復查，左眼視力0.05，左眼NVI(-)，視網膜出血明顯好轉，黃斑水腫基本消失，殘留少量硬滲。復查FFA示：左眼視網膜血管管壁熒光滲漏明顯好轉，視網膜未見明顯無灌注區。OCT示：左眼視網膜神經纖維層偏薄，黃斑區水腫完全消退。治療后3個月復查情況基本同前。

討論 ：美國眼科學會、英國皇家眼科醫學會、歐洲視網膜協會等相繼針對視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)的治療制定了系列指南，強調需要綜合考慮患者的疾病病因、全身狀況 (心血管疾病、炎癥性疾病等)、眼部手術狀況 (人工晶狀體眼、玻璃體切割手術等)、家庭經濟狀況以及長期隨訪能力 (復診及時性和新生血管形成情況等)制定個性化治療方案。追本溯源是我們制定RVO綜合治療方案的基礎。因此對于RVO患者，我們首先應明確患者是哪一類病因導致的RVO。本例患者年紀較輕，且無高血壓、糖尿病史，均提醒我們需查找引起CRVO的炎性病因。

葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現，甚至可以是梅毒在全身的唯一表現或首發表現[1，2]。獲得性梅毒性后葡萄膜炎缺乏特征性表現，可表現為玻璃體炎、視網膜脈絡膜炎、視網膜血管炎等[3]。Gass等[4]學者認為鱗狀后極部脈絡膜視網膜炎是梅毒性后葡萄膜炎較特征性的表現。梅毒所致視網膜血管炎可累及視網膜動脈、小動脈、毛細血管及靜脈，FFA顯示血管壁著染、滲漏、血管阻塞；局灶性視網膜血管炎甚至可表現為視網膜分支靜脈阻塞[5]。本病例表現的視網膜中央靜脈阻塞是眼梅毒不常見的表現，因此眼科醫師對本病認識不足。目前診斷梅毒性葡萄膜炎往往是建立在臨床高度懷疑的基礎上，通過梅毒血清學檢測結果，并排除其他診斷最終獲得確定[6]。本例患者梅毒血清學檢測結果陽性，并排除其他病因所致CRVO。患者經正規驅梅治療后，并未行抗糖皮質激素制劑及抗VEGF藥物玻璃體腔注射，患眼黃斑水腫迅速消退，復查FFA提示視網膜血管管壁的滲漏明顯好轉。但本例患者因病程較長，合并嚴重的黃斑區缺血， OCT提示視網膜神經上皮層彌漫性萎縮，黃斑中心凹橢圓體帶受損，故視力預后不佳。

本病例提示我們，對于年輕患者CRVO，需查明病因，排除可能存在的全身疾病。針對病因，個性化、精準選擇視網膜激光光凝、糖皮質激素制劑及抗VEGF藥物玻璃體腔注射等治療方法對臨床實踐具有極為重要的指導意義，不但可改善預后，亦減少患者不必要的費用。梅毒性葡萄膜炎是一種可以治愈的疾病，但若被延誤診斷和治療可能會引起視神經和視網膜萎縮，從而導致不可逆的視力喪失，故早期診斷與正確治療至關重要。