吞咽神經肌肉電刺激聯合舌壓抗阻反饋訓練對腦卒中后吞咽障礙患者誤吸情況的預防效果分析

李曉雯，趙勇勇，倪維新

（深圳市龍華區中心醫院康復醫學科，廣東深圳 518000）

吞咽障礙屬于腦卒中較為常見的一種并發癥，有研究表明，急性腦卒中吞咽障礙的發生率高達43%～80%[1]。 因此，如何有效改善吞咽障礙，促進吞咽功能恢復，對于腦卒中后吞咽障礙患者具有極其重要的意義。吞咽神經肌肉電刺激通過特定的低頻脈沖電流對患者喉頸部神經肌肉進行電刺激，興奮神經及吞咽肌群，可促使患者產生類似吞咽的肌群運動，可緩解神經元麻痹、促進吞咽反射弧功能重建與恢復，進而提高患者的吞咽及語言能力。吞咽訓練是目前臨床上廣泛用于治療吞咽障礙的方法，具有療效顯著及經濟性好等優勢，對提高患者生存質量及改善預后具有積極的促進作用。而舌壓抗阻反饋訓練主要是通過直觀顯示患者的舌肌抗阻能力，繼而合理指導其進行主動抗阻的正反饋訓練，可有效改善舌流體靜壓，促進舌活動能力及舌肌力量的提升，從而改善舌骨上肌群力量及氣道保護能力，最終達到減少誤吸發生的目的。 鑒于此， 該文將該院2018年3月—2020年10月收治的83 例腦卒中后吞咽障礙患者納入研究，分析吞咽神經肌肉電刺激聯合舌壓抗阻反饋訓練對患者誤吸情況的預防效果，以期為臨床治療該疾病提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的83 例腦卒中后吞咽障礙患者納入研究。納入標準：（1）所有患者均經頭顱CT 或MRI 等影像學檢查確診；（2）均符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中相關疾病診斷標準[2]；（3）均為首次發病，且處于腦卒中恢復期；（4）洼田飲水試驗結果顯示存在咽期的異常表現；（5）患者均在知情同意書上簽字。排除標準：（1）合并其他嚴重軀體疾病或精神疾病者；（2）意識模糊或無法完成相關檢查者；（3）合并顱腦占位性病變者。將所有患者以電腦隨機數字表法分為干預組（41 例）和對照組（42 例）。 干預組男女人數分別為22 例、19 例；年齡38～79 歲， 平均 （62.01±10.69）歲；病程14～58 d，平均（32.05±10.06）d；腦卒中類型：腦梗死24 例，腦出血17 例；病變部位：大腦半球25 例，腦干16 例。 對照組男女人數分別為23 例、19 例；年齡36～79 歲，平均（62.09±10.73）歲；病程15～59 d，平均（32.11±10.09）d；腦卒中類型：腦梗死25 例，腦出血17 例；病變部位：大腦半球25 例，腦干17 例。 兩組上述一般資料比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用吞咽神經肌肉電刺激治療。使用吞咽障礙理療儀[Chattanooga Group，5900 型，國食藥監械(進)字2010 第2260494 號]，該儀器屬于雙通道，分別將電極置于咽喉部中線兩側，保證兩者垂直排列。 其中上方電極處于舌骨上方，下方電極處于甲狀軟骨上切跡上方。相關治療參數設置如下：脈沖頻率80 Hz，脈寬300 ms，強度以2～15 mA 為宜，20 min/次，1 次/d，5次/周，連續干預3周。

干預組采用吞咽神經肌肉電刺激聯合舌壓抗阻反饋訓練。吞咽神經肌肉電刺激治療方式與對照組一致。 舌壓抗阻反饋訓練方法如下：使用吞咽舌肌評估訓練儀 （河南翔宇醫療設備股份有限公司，TPS100型，豫械注準20202091663），將充氣型球泡狀傳感器放置于患者的舌體上，叮囑患者上抬舌面用力抵抗傳感器并維持至最長時間。 在訓練過程中對舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續時間進行記錄。每完成1 個動作休息15 s，連續完成5 個動作即為1 組，每組之間間隔30 s，4 組/d， 訓練時間約為20 min/次，5 次/周，連續干預3周。

1.3 評價指標

（1）誤吸發生情況。具體判定標準：觀察受試者吞咽過程中是否出現刺激性嗆咳以及進食后發生濕性聲音、面色發紺，若出現上述表現即可判定為誤吸。以誤吸次數/經口進食次數的百分比作為嚴重程度的評估標準，＜30%為輕度；30%～60%為中度，＞60%為重度。

（2）口腔期及咽期吞咽功能。 主要采用改良式鋇劑吞咽障礙量表（modified barium swallow impairment profile，MBSImP）進行評估，得分越低預示吞咽狀況越佳[3]。

（3）舌壓變化情況。使用吞咽舌肌評估訓練儀（河南翔宇醫療設備股份有限公司，TPS100 型，豫械注準20202091663）檢測患者干預前后的舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續時長，每項均重復檢測3 次，并以平均值作為最終結果。

（4）心理狀態。以正性負性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）進行評估，主要涵蓋正性情緒 （positive affect，PA） 和負性情緒（negative affect，NA）兩個部分，按照相應情緒描述詞的嚴重程度實施五點等級評分， 總分50分，PA、NA 和相應分值呈正比[4]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計數及計量資料分別以[n（%）]和（±s）表示，并分別采用χ2、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組誤吸情況比較

干預組誤吸發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組誤吸情況比較

2.2 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比

干預前， 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后口腔期及咽期吞咽功能評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比[（±s），分]

表2 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比[（±s），分]

干預組（n=41）對照組（n=42）t 值P 值組別4.55±0.464.60±0.470.4900.6261.52±0.323.41±0.4821.0540.0005.74±1.045.80±1.050.2620.7942.21±0.453.89±0.6713.3770.000口腔期干預前 干預后咽期干預前 干預后

2.3 兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續時長比較

干預前，兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續時長對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后舌壓峰值、舌壓平均值均高于對照組，舌壓持續時長長于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續時長比較（±s）

表3 兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續時長比較（±s）

干預組（n=41）對照組（n=42）t 值P 值組別28.41±5.2028.44±5.220.0260.97954.73±6.2940.75±5.8710.4710.00024.10±5.0324.18±5.080.0720.94348.30±10.0637.45±7.685.5310.00010.76±3.2210.82±3.250.0840.93317.69±4.1014.06±3.754.2110.000舌壓峰值（kPa）干預前 干預后舌壓平均值（kPa）干預前 干預后舌壓持續時長（s）干預前 干預后

2.4 兩組PANAS 評分對比

干預前，兩組PA、NA 評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組PA 評分高于對照組，而NA 評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組PANAS 評分對比[（±s），分]

表4 兩組PANAS 評分對比[（±s），分]

干預組（n=41）對照組（n=42）t 值P 值組別26.55±5.2127.13±5.150.5100.61140.33±8.9135.63±7.662.5790.01237.69±10.0637.72±10.410.0130.98922.09±4.1928.21±5.355.7930.000 PA 評分干預前 干預后NA 評分干預前 干預后

3 討論

腦卒中主要是指因腦血管血液循環受阻引起的局部腦組織缺血、缺氧等相關病理損害，吞咽障礙是該類患者發病后的一種常見后遺癥，亦是腦卒中患者死亡的危險因素之一[5]。 正常人群的吞咽動作共有三個階段，即食物入咽，食物通過咽部，食物通過食道。而腦卒中后吞咽障礙患者往往存在舌頭隨意性運動能力降低、運動開始時間延緩以及吞咽相關肌肉協調運動能力減退等表現[6]。 吞咽神經肌肉電刺激是一種有效改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的干預方式，但隨著人們生活水平的不斷提升以及健康意識的日益加強，該干預方式已然無法滿足患者需求[7]。故尋求一種更為積極有效的康復干預方法成為廣大醫務工作者亟待解決的重要問題之一。

當舌功能出現損傷以及舌骨無法上抬前移時，于氣管保護機制啟動前，食物可能提前自咽部溢出并進入喉前庭，亦或是食團清除能力下降引起食物殘留于咽部，繼而增加了誤吸的風險。該研究結果顯示，干預組誤吸發生率低于對照組（P＜0.05），提示舌壓抗阻反饋訓練在預防腦卒中后吞咽障礙患者誤吸中的效果較佳。 究其原因為，舌壓抗阻反饋訓練主要是通過對患者的舌流體靜壓進行改善，從而增強舌活動能力以及舌肌量， 改善舌骨上肌群力量以及氣道保護能力，最終達到降低誤吸發生風險的目的。 此外，吞咽口腔期時，舌向上運動以增加其與硬腭的接觸面積，從而達到擠壓、運送食團的目的；而在咽期時，舌骨首先向上，隨后向前運動，該過程會促使會厭關閉，同時促使環咽肌的打開[8]。 當患者舌功能受損時會促使上述吞咽生理過程發生障礙。該文研究結果顯示：干預組干預后口腔期及咽期吞咽功能評分均低于對照組 （P＜0.05），這反映了舌壓抗阻反饋訓練有利于改善患者的吞咽功能，分析其原因為，該訓練方式主要是通過改善患者的舌壓，繼而促使患者的舌體上抬力量以及持續時間增加，進一步增強了舌肌力量以及吞咽安全性，最終達到改善吞咽功能的目的。 該文研究結果顯示：干預組干預后舌壓峰值、 舌壓平均值均高于對照組，舌壓持續時長長于對照組（P＜0.05），這充分說明了舌壓抗阻反饋訓練對舌肌力量的改善作用明顯，主要原因可能與舌壓抗阻反饋訓練可明顯提高舌體抗阻壓力，且超過正常吞咽所需習慣性吞咽壓力有關。該文研究結果還顯示，干預后干預組PA 評分高于常規組，NA評分低于對照組（P＜0.05），這表明了舌壓抗阻反饋訓練能夠改善患者的心理狀態，分析原因可能是舌壓抗阻反饋訓練能夠在最大程度上促進患者吞咽功能改善，減輕了吞咽障礙對患者造成的一系列影響[9]。

綜上所述，舌壓抗阻反饋訓練在預防腦卒中后吞咽障礙患者誤吸方面的效果顯著，且能在一定程度上提升患者的舌肌力量以及吞咽功能，改善其不良心理狀態。