急診急性胸痛患者的病因分析與診治研究

張云珊

（云南圣約翰醫院急診科，云南昆明 650100）

急性胸痛是一種急診常見病，主要特征是胸部急性疼痛，該病起病急驟、病情發展迅速、發病原因復雜，支氣管炎、肺炎、胸部癤癰、心絞痛、心肌梗死、心肌炎等均可引發急性胸痛，且其臨床危險性有較大差異。急性胸痛患者如果診治不及時或方法不當，容易導致病情惡化、加重，威脅其生命安全。有研究表明，及早對急性胸痛患者病情作出準確、有效的診斷，明確胸痛的性質，能提高救治成功率，節約醫療資源，并降低病死率[1]。基于此，本研究旨在對急性胸痛患者的病情情況進行分析，并對其急診救治效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析云南圣約翰醫院2018年6月至2019年12月收治的127例急性胸痛患者的臨床資料。納入標準：符合《胸痛規范化評估與診斷中國專家共識》[2]中的相關診斷標準，以胸痛為主訴癥狀，均存在不同程度面色蒼白、出汗、頭暈等癥狀者；年齡在18~85周歲者；病歷資料齊全、完整者。排除標準：中途死亡或退出本研究者；由外傷引發胸痛者；哺乳或妊娠期女性；合并惡性腫瘤者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 通過全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分進行預后風險評估 GRACE評分[3]包括心功能Killp分級、收縮壓、心率、年齡、血清肌酐（Cr）、危險因素等6項，6項分值相加為GRACE最終總得分，總分為321分，GRACE評分≤ 108分為低危（院內死亡風險<1%），109~139分為中危（院內死亡風險1%~3%），≥ 140分為高危（院內死亡風險>3%）。急性冠脈綜合征患者GRACE評分<140分，應在24 h內再次評估；GRACE評分>140分，應在2 h內進行冠脈造影檢查，據檢查結果，確定冠狀動脈血運重建方案，對于GRACE危險分層高危的患者，應進行抗血小板治療。

1.2.2 診斷方法 ①明確病史：仔細詢問患者及家屬，明確患者既往有無胸痛病史。②10 min內完成第1次心電圖檢查，采用12導聯心電圖，檢查前15 min告知患者處于安靜狀態，協助患者采取平臥位，增益為10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，通過心電圖檢查明確ST段變化，對于ST段變化不明顯的患者，應多次檢查，必要時采用動態心電圖儀進行連續24 h心電監測，期間應避免洗澡、出汗，不可飲酒、劇烈運動，保持情緒穩定，對心電情況實時、持續監控。③根據具體病情，給予冠狀動脈造影、D- 二聚體、血氣分析、常規CT、心肌酶、B超、X線等輔助性檢查，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心處理10 min，分離血清，并置于-20 ℃待檢，以免疫抑制法檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平，采用全自動血液分析儀檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平。

1.2.3 急救治療 接診患者后迅速對病情進行評估，同時監測生命體征，及時清除咽喉、口腔的分泌物，維持呼吸道通暢，給予吸氧處理，建立靜脈通道，明確胸痛的誘因，一旦患者出現呼吸暫停、心跳暫停，應及時給予心肺復蘇、電除顫，維持水、電解質平衡及生命體征穩定。入院后必須絕對臥床休息，給予吸氧、利尿劑、口服阿司匹林腸溶片、舌下含服硝酸甘油片、β- 受體阻滯劑等治療，加強心電監護，將患者血壓控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標 ①對127例患者急性胸痛原因及其GRACE評分進行比較。②比較心源性胸痛和非心源性胸痛患者流行病學特征。③比較心源性胸痛和非心源性胸痛患者臨床癥狀。④對不同GRACE評分患者主要心血管不良事件（MACE）發生率進行比較。⑤記錄急性胸痛患者臨床療效和住院時間。療效判定標準：患者臨床癥狀消失，實驗室指標恢復正常為顯效；患者臨床癥狀好轉、減輕，實驗室指標接近正常為有效；患者臨床癥狀、實驗室指標無好轉甚至加重為無效[2]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 應用SPSS 26.0統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性胸痛原因及GRACE評分比較 127例急性胸痛患者中，心源性胸痛的發病率高于非心源性胸痛，且GRACE評分顯著低于非心源性胸痛，心源性胸痛中典型心絞痛的發病率最高，主動脈夾層瘤的GRACE評分最高；非心源性胸痛中肋間軟骨炎的發病率最高，急性肺梗死的GRACE評分最高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 急性胸痛病因及GRACE評分比較

2.2 不同類型急性胸痛患者流行病學特征 心源性胸痛患者年齡，合并高血壓、糖尿病及吸煙患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者，差異均有統計學意義（均P<0.05）；心源性胸痛和非心源性胸痛患者性別、合并高血脂、飲酒患者占比比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 不同類型急性胸痛患者流行病學特征比較

2.3 不同類型急性胸痛患者臨床癥狀 心源性胸痛患者針刺樣疼痛、壓榨樣疼痛、放射痛、大汗患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者，差異均有統計學意義（均P<0.05），心源性胸痛和非心源性胸痛患者胸悶、心慌、呼吸困難患者占比比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

2.4 不同GRACE評分組MACE發生率 高危組患者MACE的發生率顯著高于低危組和中危組，差異均有統計學意義（均P<0.05），而低危組和中危組患者MACE發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 不同GRACE評分組MACE發生率比較[ 例(%)]

2.5 臨床治療效果 127例急性胸痛患者經過及時、有效的對癥治療，其中顯效45例，有效80例，無效2例，治療總有效率為98.43%（125/127），住院時間為6~24 d，平均（15.62±3.74）d。

3 討論

急性胸痛又被稱為“突然性胸痛”，該病發作迅速，引發胸痛的原因較多且復雜，神經病變、腫瘤、炎癥反應、平滑肌痙攣、外傷等均可刺激肋間神經和脊髓后根神經，引起支配心臟和主動脈感覺興奮，食管和支氣管膈神經、迷走神經興奮，從而引發胸部疼痛，由于疼痛病因、部位、程度等不同，因此具有一定的臨床診療難度[4]。目前我國急性胸痛的鑒別診斷缺乏規范化流程，存在治療過度、治療不足、醫療資源應用不合理等現象[5]。如果不對病情嚴重的急性胸痛患者進行及時、有效的治療，患者病情將迅速惡化，危及其生命安全。因此，了解急性胸痛的病因及相關規律，對患者及早進行有效的診治，對于改善患者預后具有重要意義。

根據急性胸痛的病因，急性胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。本研究結果顯示，心源性胸痛患者年齡、高血壓、糖尿病、吸煙患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者。分析其原因為，隨著年齡的增加，血管老化，冠狀動脈粥樣硬化風險上升，其是心源性胸痛發生的重要原因；此外，高血壓、糖尿病也常會累及大血管與微血管，為冠心病發生、發展的危險因素，而長期吸煙不僅可導致冠狀動脈粥樣硬化斑塊局部纖維蛋白降解能力下降、凝血與纖溶動態平衡失衡、血管病變，而且煙草中的大量過氧化物還可誘發氧化應激反應、造成血管內皮損傷，從而加劇心源性胸痛的發生風險[6]。本研究結果還表明，心源性胸痛患者針刺樣疼痛、壓榨樣疼痛、放射痛、大汗患者占比均顯著高于非心源性胸痛患者，分析其原因為，針刺樣疼痛、壓榨樣疼痛、放射痛為缺血性心臟疾病患者的常見癥狀，且缺血性心臟疾病胸痛劇烈時，常伴發大汗，因此對于此類患者，應高度懷疑心源性胸痛的發生[7]。

GRACE研究是一項大型的前瞻性循證醫學觀察研究，GRACE評分包括6項預后指標，對急性胸痛患者早期疾病診斷、預后評估等具有良好的預測價值[8]。本研究顯示，127例急性胸痛患者中，心源性胸痛的發病率顯著高于非心源性胸痛，其中心源性胸痛中典型心絞痛的發病率最高，心肌梗死次之。提示典型心絞痛和心肌梗死等心源性胸痛是臨床急性胸痛患者最常見的原因，臨床有必要建立以鑒別診斷并治療心源性胸痛為重要目的的綠色通道救治模式，給予專科治療。此外，上述研究結果還表明急性肺梗死、主動脈夾層瘤、心肌梗死的危險程度及院內死亡風險相比其他疾病較高，且GRACE評分越高，MACE發生率也越高。表明急性胸痛患者臨床危險性存在較大差別，臨床診斷應以急診醫學降階梯臨床思維方式，先考慮高危后考慮低危，對急性胸痛患者提供低費用、高效益的評價，進行快速的分類、危險分層和準確評估，并及早發現危險程度高的急性胸痛患者，使高危患者得到早期救治，與低危患者合理分流，以最大程度減少或避免治療延誤，并合理利用醫療資源，對于高危組患者，應采用更為積極的治療策略，及早予以對癥處理，盡可能降低MACE發生率[9]。

在急性胸痛患者病情評估中，針對不同的急性胸痛患者，治療原則也存在差異，且大部分患者病情危重，及早明確患者病因、給予針對性治療，不僅能夠挽救患者生命，還能夠減少患者經濟負擔，減少醫患糾紛。急診醫生遇到胸痛患者，最重要是判斷是否有急性肺梗死、主動脈夾層瘤、心肌梗死等威脅患者生命的疾病，且必須充分了解患者臨床體征、既往病史，同時結合實驗室、影像學、心電圖等檢查，迅速對患者發病原因做出診斷，根據診斷結果給予針對性治療[10]。例如診斷心肌梗死患者，應保護和維持患者心臟功能，挽救患者瀕死心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血范圍，并及時處理泵衰竭、心律失常等各種并發癥；對于主動脈夾層瘤患者，應阻止夾層血腫進展和撕裂造成的嚴重并發癥，給予降低收縮壓和左室射血速度的藥物治療，并先經內科治療，同時根據患者病情選擇手術或介入治療。本研究顯示，127例急診胸痛患者經過及時、有效的對癥治療，治療總有效率為98.43%，平均住院時間是（15.62±3.74）d，表明予以急性胸痛患者針對性的治療，治療總有效率較高，可改善患者預后。

綜上，典型心絞痛和心肌梗死等心源性胸痛是臨床急性胸痛患者最常見的原因，且胸痛患者臨床危險性存在較大差別，應及早對急性胸痛患者病情作出準確、有效的診斷，并給予針對性治療，可有效緩解患者病情，提高救治成功率。