鹽閾值與外周動脈粥樣硬化的相關性研究*

王 瑞，周冰青，薛遠征，羅曉麗，張小群，張子越，徐在成，王 偉，羅勇軍，曾春雨，王紅勇△

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院心血管內科，重慶 400042；2.陸軍軍醫大學陸軍衛勤訓練基地軍事醫學地理學教研室，重慶 400038)

外周動脈粥樣硬化指除了冠狀動脈以外的動脈發生的粥樣硬化，臨床上通常發生在雙側頸動脈和雙下肢股動脈等[1]。嚴重的外周動脈粥樣硬化會導致血管閉塞[2]，阻塞雙下肢股動脈引起下肢的間歇性跛行甚至缺血壞死，而頸動脈粥樣硬化會引起缺血性卒中，再嚴重者甚至可能會危及生命。高齡、男性、吸煙、高血壓、2型糖尿病、肥胖等都是公認的外周血管動脈粥樣硬化的獨立危險因素[3-4]。近期研究還發現，血尿酸、胱抑素等指標改變也會誘發外周動脈粥樣硬化[5-6]。雖然上述因素在臨床中已經開始被重視，并積極改善控制，但近些年外周動脈粥樣硬化的發病率仍呈上升趨勢。因此，探索新的外周動脈粥樣硬化的危險因素對于疾病的診斷、預防和預后有著重大的意義。

不良生活方式是動脈粥樣硬化的重要病因之一，其中高鹽飲食被認為是動脈粥樣硬化的高危因素。評估鹽攝入的方式多樣，其中鹽閾值可直接影響鹽攝入量，并可反映近一段時間鹽攝入習慣，因此，鹽閾值被認為是一種較穩定的鹽攝入的評估方法。此外，既往研究發現，鹽閾值在卒中[7]、腎臟疾病[8]、高血壓[9]、心力衰竭[10]和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)[11]等疾病中可作為獨立危險因素存在，這些提示鹽閾值可能是血管疾病的1個危險因素。外周動脈粥樣硬化是血管疾病的典型代表，而鹽閾值是否也是其獨立危險因素尚未明確。因此，本研究將采用橫斷面研究，檢測外周動脈粥樣硬化患者和非外周動脈粥樣硬化患者鹽閾值水平，并探索其對外周動脈粥樣硬化發生、發展的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究設計，選取2017年12月至2019年1月在陸軍軍醫大學大坪醫院心血管內科住院且完成鹽閾值測定和外周血管超聲檢查的2 079例患者為研究對象，根據是否存在外周動脈粥樣斑塊分為外周動脈粥樣斑塊組(1 290例)和無外周動脈粥樣斑塊組(789例)。納入標準：(1)簽署知情同意書；(2)完成鹽閾值測定和外周血管超聲檢查。排除標準：(1)行動不便、交流障礙或依從性差；(2)難以配合調查及體檢者；(3)有嚴重的心、腦、腎等重要器官疾病，腫瘤造成的惡病質，全身免疫系統疾病，風濕性心臟病。本研究已通過醫院倫理委員會批準，審批號：醫研倫審(2016)第95號。

1.2 方法

1.2.1一般情況和生化檢查

經過嚴格培訓的工作人員按照統一的方法進行問卷調查和體格檢查等一般信息采集，包括基本信息(年齡、性別、吸煙和飲酒史)、現病史和既往史(高血壓、2型糖尿病、血脂紊亂等病史)及體格檢查(身高、體重、血壓等)。外周動脈粥樣斑塊組和無外周動脈粥樣斑塊組均于清晨空腹采集靜脈血5 mL，檢測血糖、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、肌酐(sCR)、尿素氮(BUN)等指標。

1.2.2鹽閾值測定

鹽閾值測定嚴格遵循盲法原則，測試實施者是經過專業培訓的專人，且不知被測試者的分組情況，測試前和測試中要求測試實施者和被實施者不得討論病情、病史和輔助檢查結果。鹽閾值測定采用不同濃度梯度的NaCl溶液，配置的濃度梯度依次為0.025%、0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%、0.200%、0.250%、0.300%、0.400%。囑患者測試前禁煙酒12 h，純水漱口3次后，在舌尖1/3處滴上溶液0.5 mL，維持5 s以上，分別檢測出鹽味檢測閾值、鹽味覺閾值和鹽喜好度3個指標。鹽味檢測閾值即舌頭能感受到味道，但不能辨識出是咸味的最低鹽濃度；鹽味覺閾值即舌頭能感受到味道，且能辨識出是咸味的最低鹽濃度；鹽喜好度即日常飲食中最樂意接收的鹽濃度。每2次測量間隔3 min，且用蒸餾水對照。從低到高和從高到低濃度梯度進行2次測量，得到2次的數值取平均數計算。

為了明確鹽閾值在外周動脈粥樣硬化中的作用，統計鹽敏感相關指標，即鹽味檢測閾值、鹽味覺閾值和鹽喜好度，按統計結果的四分位間距將鹽味覺閾值分為低閾值(<0.075)，中閾值(0.075～<0.100)和高閾值(≥0.100)；鹽味檢測閾值分為低閾值(<0.50)，中閾值(0.50～<0.75)和高閾值(≥0.75)；鹽喜好度分為清淡(<0.15)，一般(0.15～<0.20)和喜鹽(≥0.20)。

1.2.3外周血管超聲檢查

外周動脈主要選取雙側頸動脈與雙下肢股動脈，采用美國GE公司的Vivid E9彩色多普勒超聲檢查。動脈內-中膜厚度的測量：頸動脈選取頸總動脈遠端、頸內動脈球部、頸內動脈近端最厚處測量，下肢動脈選取股動脈內膜最厚處測量。超聲醫師按標準化操作規程進行頸動脈掃查和圖像儲存，圖像均由專人在課題組設立的頸動脈超聲中心閱讀并測量。外周動脈超聲的檢查指標及詳細的測量方法見參考文獻[12]。

1.2.4結局變量定義

存在外周血管動脈粥樣斑塊定義為結局變量。內膜中層厚度(IMT)>0.9 mm認為是增厚，而動脈粥樣斑塊定義為IMT≥1.5 mm；局部IMT增厚0.5 mm或IMT局部增厚超過外周頸動脈IMT值的50%也可診斷外周動脈粥樣硬化。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、吸煙史、2型糖尿病、高血壓、冠心病、空腹血糖比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組鹽閾值比較

外周動脈粥樣斑塊組鹽味覺閾值、鹽味檢測閾值和鹽喜好度明顯高于無外周動脈粥樣斑塊組(P<0.05)。其中外周動脈粥樣斑塊組高鹽味覺閾值、高鹽味檢測閾值、喜鹽的患者所占的比例高于無外周動脈粥樣斑塊組，見表2。

表2 兩組鹽閾值比較

2.3 外周動脈粥樣硬化與各危險因素的多因素logistic回歸

鹽閾值組間差異秩和檢驗結果提示，鹽閾值可能為外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素(P<0.05)。將有無外周動脈粥樣硬化作為因變量(賦值：無=0，有=1)，以性別(賦值：女=0，男=1)、年齡、BMI、吸煙史(賦值：無=0，有=1)、2型糖尿病史(賦值：無=0，有=1)、高血壓病史(賦值：無=0，有=1)、冠心病史(賦值：無=0，有=1)、總膽固醇、低密度脂蛋白、鹽味檢測閾值、鹽味覺閾值和鹽喜好度為自變量(其他未賦值指標以實際值納入)，通過非條件多因素logistic回歸分析消除偏倚。結果發現鹽閾值各指標并非外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素，見表3。

表3 鹽閾值與外周動脈粥樣斑塊關系的多因素logistic回歸

3 討 論

外周動脈粥樣硬化是除了冠狀動脈以外的外周動脈內膜粥樣硬化甚至閉塞的嚴重疾病。目前外周動脈粥樣硬化造成的全球疾病負擔日漸增加，據統計，在北美及西歐外周動脈粥樣硬化患者達3 000萬人，其中約25%患者在診斷外周動脈粥樣硬化后5年內逐漸惡化甚至閉塞，往往需要血管干預[13]。外周動脈粥樣硬化患者盡管接受了最佳的治療，但部分頸動脈粥樣硬化患者仍出現腦梗死、癱瘓甚至死亡，而部分下肢血管動脈粥樣硬化患者仍需要截肢[14]。控制外周動脈粥樣硬化危險因素成為預防和治療外周動脈粥樣硬化的關鍵因素。

目前已發現的外周動脈粥樣硬化危險因素眾多，包括：性別、年齡、肥胖、2型糖尿病、高血壓、高血脂等。眾所周知，不良生活方式是造成外周動脈粥樣硬化重要的可控危險因素。其中高鹽飲食被納入十大致殘致死的重要原因之一[15]。既往研究明確高鹽飲食促進外周血管及冠狀動脈動脈粥樣硬化，參與了高血壓的發病機制，并促進了血脂異常及代謝綜合征的發生。而飲食習慣和飲食結構，主要由不同個體的味覺所決定，鹽閾值正是作為其中的1個重要味覺因素，直接影響人類的食鹽量。鹽閾值與疾病尤其是心腦血管疾病相關性研究也成為當今研究的熱點。既往研究發現，鹽閾值是卒中[7]、腎臟疾病[8]、高血壓[9]、心力衰竭[10]和冠心病[11]等血管相關疾病的獨立危險因素，但目前尚無鹽閾值對外周動脈粥樣硬化的研究。本研究探索了鹽閾值和外周動脈粥樣硬化的關系，結果發現，通過非參數檢驗，外周動脈粥樣斑塊組鹽閾值明顯高于無外周動脈粥樣斑塊組(P<0.05)，提示鹽閾值和外周動脈粥樣硬化的發生存在聯系。但當校正了年齡、性別、吸煙史、2型糖尿病、高血壓、肥胖等危險因素后，發現鹽閾值不是外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

外周動脈粥樣硬化是多種因素協同作用的結果。本研究分析發現，性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠心病和高脂血癥都是外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素。性別差異可能與生活方式有關，男性更多接觸應酬、吸煙和高脂飲食，且女性在絕經前有足量雌激素保護，所以男性更易患病[16]。隨著年齡的增長，免疫力下降，對各種疾病的抵抗力都較弱，因而更易形成外周動脈粥樣硬化。吸煙和高血壓都是損傷血管內膜的危險因素[17]，受損的血管內膜更傾向于形成斑塊，最終形成粥樣斑塊。在去除混雜因素后發現，鹽閾值并非外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素。而組間非參數檢驗與多因素logistic回歸結果的差異，首先考慮鹽閾值與大多數列入的危險因素相關。味覺的敏感性會隨年齡增長而下降；吸煙也會損傷味覺，導致鹽閾值的上升[18-19]，鹽閾值本身又是高血壓和冠心病的獨立危險因素[10,20]。隨著經濟社會發展，患者的整體素質和依從性增加，能夠主觀控制食鹽量來預防心血管疾病，掩蓋了鹽閾值對食鹽量的影響。但本研究納入的樣本量較少，可在未來研究中增加樣本量，特別是增加無高血壓、高血脂、肥胖等危險因素的人群，并設立配對研究等方法探討鹽閾值與外周動脈粥樣硬化之間的關系，也可以采用建立前瞻性的隊列進一步探討鹽閾值對外周動脈粥樣硬化的發生、發展影響。

綜上所述，鹽閾值并非外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素，但卻與獨立危險因素密切相關。因此，應針對高血壓、冠心病等高危人群積極進行外周動脈超聲等檢查，并注意戒煙和清淡飲食，減緩外周動脈粥樣硬化的發展，從而降低外周動脈粥樣硬化閉塞并發癥的危害。另外，因為鹽閾值是間接的危險相關因素，在鹽閾值異常的高血壓、冠心病等高危人群中，仍應按照世界衛生組織推薦的每日鈉攝入量低于2 g的標準來嚴格限制鹽的攝入[21]，以控制高血壓、冠心病的發病率，減少外周動脈粥樣硬化的風險。