基于傾向評分匹配的腹腔鏡再次肝切除術(shù)的可行性分析*

劉瑞杰，程樹杰，魏淑強(qiáng)，朱月明，王作醒

(1.河北省保定市第四中心醫(yī)院普外一科 072350；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院外科，河北保定 071000)

肝細(xì)胞癌是一種嚴(yán)重的惡性腫瘤，肝切除術(shù)作為常用的治療方法，臨床效果較好，但據(jù)報(bào)道，肝細(xì)胞癌R0切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率仍較高，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)約占80%。相對肝移植、肝動脈化療栓塞術(shù)和射頻消融術(shù)等方法而言，肝再次切除是治療肝癌復(fù)發(fā)的一種有潛力的根治方法[1-2]。近十年來，腹腔鏡手術(shù)在肝臟良性及惡性腫瘤方面的治療作用受到認(rèn)可，諸多研究已經(jīng)報(bào)道其令人滿意的短期和長期腫瘤學(xué)結(jié)果，在治療惡性肝病方面獲得了廣泛的認(rèn)可[3-4]。由于使用時間較短，目前在腹腔鏡再次切除術(shù)治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)方面的研究較少，本研究旨在比較兩種手術(shù)方法的治療結(jié)果，以評價腹腔鏡再次肝切除術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年1月至2017年12月保定市第四中心醫(yī)院肝膽外科221例一期肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行再次肝切除術(shù)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Child-Pugh分級為A或B級；(2)血小板計(jì)數(shù)大于或等于100×109/L；(3)無肉眼腹水；(4)無嚴(yán)重門靜脈高壓癥；(5)無肝外轉(zhuǎn)移；(6)無大血管腫瘤侵犯；(7)單發(fā)腫瘤小于5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙，無法耐受手術(shù)；(2)伴有腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等嚴(yán)重合并癥；(3)凝血功能障礙；(4)術(shù)后隨訪時間不足或資料不全。匹配前共221例患者在初次肝切除術(shù)后因復(fù)發(fā)性肝癌接受了肝再切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為開腹肝組其中開腹肝組和腹腔鏡組，其中開腹組179例，腹腔鏡組42例。經(jīng)過傾向評分匹配后，兩組基線特征已基本平衡，每組各42例。其中開腹肝組男30例，女12例；腹腔鏡組男33例，女9例；患者中位年齡55(23，78)歲。所有患者均采用血液檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前評估。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方式

開腹組采用右肋下反“L”切口，穿過先前的手術(shù)疤痕(如有)。術(shù)中超聲檢查為常規(guī)檢查。肝血流阻斷僅在出血過多時使用。采用超聲刀、雙極電凝及各種管道夾止血，引流管放置于近肝臟切面處。腹腔鏡組取平臥、頭高足低位，對于肝右前下段或右后下段腫瘤，患者可以取左側(cè)臥位。為了避免粘連于前腹壁的腸道受到潛在的損傷，采用開放切開技術(shù)引入攝像端口。建立氣腹，壓力設(shè)置為12～16 mm Hg。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行超聲檢查用于腫瘤定位。自觀察孔引入腹腔鏡后，根據(jù)腫瘤的位置，直視下插入其他4個操作口。使用超聲刀和單極電鉤進(jìn)行粘連松解。分離腫瘤所屬肝段的肝蒂并進(jìn)行阻斷以控制血流。然后用超聲刀行肝實(shí)質(zhì)橫斷術(shù)。肝蒂用切割閉合器離斷。采用雙極電凝、高頻電刀、各種管道夾子、縫合結(jié)扎等方法止血。常規(guī)使用引流管。兩組均有個別患者應(yīng)用射頻消融術(shù)。使用超聲設(shè)備定位切除腫瘤的邊緣，以確保足夠的切緣。消融采用單針或多針穿刺，消融范圍根據(jù)腫瘤大小設(shè)定。每次消融周期持續(xù)約10～12 min。術(shù)中未采用低中心靜脈壓技術(shù)。

1.2.2評價及隨訪指標(biāo)

(1)術(shù)中粘連等級評估：0級，無粘連；Ⅰ級，可通過鈍性分離的薄層粘連；Ⅱ級，可通過銳性分離的薄層粘連；Ⅲ級，需要仔細(xì)銳化剝離的廣泛粘連；Ⅳ級，可能導(dǎo)致內(nèi)臟損傷的致密粘連。(2)出院1個月后進(jìn)行初次隨訪，術(shù)后1年隨訪間隔為3個月，術(shù)后2年隨訪間隔為6個月，此后隨訪間隔為1年。隨訪評價包括血常規(guī)、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、胸部CT、腹部增強(qiáng)CT及核磁共振檢查。對于合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的患者，予常規(guī)抗病毒治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=42)

2.2 兩組圍術(shù)期結(jié)局比較

兩組失血量、術(shù)中輸血比例、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期結(jié)局比較(n=42)

2.3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)局比較

兩組中位隨訪時間為35(5，95)個月，腹腔鏡組1、3、5年總生存率(OS)分別為87.3%、73.8%和65.3%，開腹組為91.5%、80.8%和69.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.572)。腹腔鏡組1、3、5年無瘤生存率(DFS)分別為75.3%、51.5%和39.0%，開腹組為78.0%、48.7%和32.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.746)，見圖1。

A：總生存率曲線；B：無瘤生存率曲線。

3 討 論

再次切除可有效治療腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。最近的研究表明，這種積極的治療策略具有低術(shù)后發(fā)病率和病死率的特點(diǎn)[5]。近年來由于科技進(jìn)步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在肝臟良惡性腫瘤方面的治療作用受到認(rèn)可[6-7]。目前一些研究表明，腹腔鏡的優(yōu)勢也可以應(yīng)用于有選擇的肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤患者。然而，患者腹部手術(shù)后會發(fā)生粘連。除了顯著延長手術(shù)時間外，粘連還可能增加術(shù)中失血量和圍術(shù)期輸血量。此外，一些研究報(bào)道，圍術(shù)期輸血量和術(shù)中失血量的增加可能在術(shù)后致命性并發(fā)癥中起關(guān)鍵作用，包括肝衰竭和再次肝切除后腫瘤復(fù)發(fā)[8]。如何完善處理致密或血管豐富的粘連，特別是肝門或主要血管周圍的粘連，是決定鏡下操作成功與否的重要因素。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡可提供高清晰度光學(xué)放大鏡下，腹腔鏡提供的高分辨率視圖大大提高了識別重要結(jié)構(gòu)的視覺精確度，特別是在被高度血管化的粘連遮擋的區(qū)域。此外，氣腹可以拉緊粘連帶，便于在粘連松解過程中進(jìn)行更精確的解剖。因此在腹腔粘連方面，腹腔鏡再次手術(shù)的安全性有所提高。同樣本研究腹腔鏡組存在粘連致密的病例，但均未轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，也證明了這一點(diǎn)。

本研究及現(xiàn)有的研究結(jié)果均表明，腹腔鏡手術(shù)在失血量、輸血率、住院時間方面的結(jié)果均令人滿意[9]。術(shù)中失血量增加和圍術(shù)期輸血是影響腫瘤復(fù)發(fā)和肝衰竭等術(shù)后致命并發(fā)癥的主要因素[10-12]，而腹腔鏡再次肝切除較開腹手術(shù)有更高的圍術(shù)期安全性。但住院時間短也存在一些弊端，相關(guān)研究表明腹腔鏡使用過程中的氣腹和全身麻醉增加了靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風(fēng)險[13]，然而目前外科手術(shù)對于VTE的重視程度不足，僅有少量盆、腹部手術(shù)患者接受了恰當(dāng)?shù)姆揽丶爸委煷胧14]。較短的住院時間不利于這一病理狀態(tài)的觀察，因此臨床工作中也應(yīng)當(dāng)提高對于VTE的重視，完善相關(guān)檢查，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防及治療措施。

從總生存率和無瘤生存率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，再次肝切除術(shù)中，兩種手術(shù)方式之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明二者長期預(yù)后較為相似，其他研究結(jié)果也體現(xiàn)了這一點(diǎn)[15-16]。考慮到相似的長期生存率、微創(chuàng)、更好的圍術(shù)期安全性等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡再次肝切除可認(rèn)為是開腹手術(shù)的有效替代方式。但腹腔鏡技術(shù)要求更高，需要腹腔鏡和肝外科的專業(yè)知識，在腹腔鏡手術(shù)中無觸覺反饋，兼之視野不足等局限性，腫瘤切緣較難界定，尤其是位于肝后上段的患者，臨床操作中存在困難，可能導(dǎo)致腫瘤清除不足。南安普頓關(guān)于腹腔鏡再次肝切除的指南指出，在學(xué)習(xí)曲線的早期階段，應(yīng)該避免重復(fù)肝切除[17]。盡管腹腔鏡肝切除術(shù)對所有單個肝段都是可行的[18-20]，但在既往的研究中，部分接受腹腔鏡手術(shù)的病例由于腫瘤位置不良，需再次行開腹手術(shù)[21-22]。因此，具備熟練的操作技巧、豐富的專業(yè)知識及選擇合適的病例，可以更好地保障腹腔鏡再次肝切除術(shù)的成功率。

綜上所述，這項(xiàng)傾向性評分匹配研究表明，與開放性術(shù)式比較，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者接受腹腔鏡再次肝切除術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效均令人滿意。因此，在有腹腔鏡和肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心，其可作為一種安全的肝臟再切除的選擇。