孤立性肺結節良惡性影響因素及胸腔鏡手術切除情況分析

呂 健， 鮑沈平， 李鵬飛

1.解放軍95913部隊衛生所，遼寧 沈陽 110000；2.北部戰區總醫院 第一派駐門診部，遼寧 沈陽 110001；3.遼寧省腫瘤醫院 胸外科，遼寧 沈陽 110046

肺癌是惡性腫瘤導致死亡的常見原因，早期肺癌多表現為孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)，影像學上顯示為密度增高的實性或亞實性的肺部圓形或類圓形的孤立病灶，早期肺癌多無明顯臨床癥狀，易被患者忽視，導致就診時已進展至晚期[1]。有研究報道，經手術治療的早期肺癌與晚期肺癌患者的5年存活率相差較大，早期肺癌患者的存活期更長[2]。因此，早期診斷SPN并鑒別其良惡性有利于改善患者預后，提高存活率。影像學檢查和痰脫落細胞檢查等常規檢查可提高SPN的檢出率，但存在大量假陽性SPN，診斷特異性不高，易導致過度診斷和治療[3-4]。胸腔鏡手術是臨床上應用廣泛的微創手術，對SPN兼具診斷和治療作用，創傷小，恢復快，患者接受度高[5]。本研究旨在分析影響SPN良惡性的相關因素，并觀察胸腔鏡切除SPN的手術情況，為臨床診療SPN提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析遼寧省腫瘤醫院自2018年6月至2019年12月收治的接受胸腔鏡切除手術的126例SPN患者的臨床資料。納入標準：診斷存在SPN；臨床資料完整；患者及其家屬知情同意。排除標準：合并胸腔積液、阻塞性肺炎等胸部其他疾病；既往有肺結節治療史。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者取側臥位，雙腔氣管內插管，單肺通氣。第7肋間腋中線作1.2 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡；術側腋前線第4或5肋間作2.0 cm切口為主操作孔；腋后線和肩胛下線間第7或8肋間作1.5 cm手術切口。術前有惡性腫瘤病理診斷者，根據肺功能情況行肺段切除術、肺葉切除術或楔形切除術，并清掃相應區域淋巴結；術前無病理診斷者，先行楔形切除術，送快速冰凍病理檢查，再根據病灶良惡性病理檢查結果，選擇是否行肺葉切除術和淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標 根據病理檢查結果，將患者分入惡性組和良性組；比較惡性組和良性組患者的一般資料；采用Logistic回歸分析SPN良惡性的影響因素；記錄接受不同術式胸腔鏡切除手術患者的圍術期指標。

2 結果

2.1 病理檢查結果 126例SPN患者中：惡性104例(82.54%，惡性組)，包括鱗癌51例，腺癌46例，小細胞癌1例，大細胞癌4例，腺鱗癌2例；良性22例(17.46%，良性組)，包括炎性肉芽腫12例，結核瘤9例，錯構瘤1例。

2.2 SPN良惡性影響因素單因素分析 良性組和惡性組患者在年齡、結節直徑、癌胚抗原水平及鈣化、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征比例方面的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 SPN良惡性影響因素單因素分析/例(百分率/%)

2.3 SPN良惡性影響因素多因素分析 年齡、結節直徑、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征均是影響SPN良惡性的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 SPN良惡性影響因素多因素分析

2.4 胸腔鏡手術切除情況 126例SPN患者中，行楔形切除術37例(29.37%)，行肺段切除術11例(8.73%)，行肺葉切除術78例(61.90%)，均未出現嚴重并發癥及圍術期死亡。行肺段切除術和肺葉切除術患者的手術時間、住院時間、引流管留置時間均長于行楔形切除術的患者，術中失血量也多于行楔形切除術的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 胸腔鏡手術切除情況

3 討論

SPN的檢出率隨著CT等影像檢查技術的普及和發展逐年提高，但在取得病理診斷結果之前，并不易判斷其良惡性[6]。在明確的病理診斷之前，對患者的臨床癥狀、疾病史、影像學及腫瘤標志物等情況進行綜合評估可輔助良惡性SPN的鑒別診斷和治療方式的選擇[7-8]。

高齡是肺癌的重要危險因素，年齡越大，SPN惡性概率越高[9]。Yang等[10]發現，高齡是惡性肺結節的危險因素之一。Macmahon等[11]研究指出，SPN直徑大小與結節惡性概率顯著相關，直徑大的SPN的惡性概率更高。分葉征、毛刺征等肺結節邊緣特征是周圍型肺癌的重要征象，也是肺惡性病變的重要指征[12]。血管集束征、胸膜凹陷征等的出現也常常提示惡性SPN的可能性[13]。本研究結果顯示：年齡、結節直徑、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征均是影響SPN良惡性的獨立因素(P<0.05)。

胸腔鏡手術的出現使SPN的診斷和治療得以同時實現，且其具有微創、患者術后恢復快等優勢[14]。本研究結果顯示：126例SPN患者胸腔鏡手術后均未出現嚴重并發癥及圍術期死亡；行肺段切除術和肺葉切除術患者的手術時間、住院時間、引流管留置時間均長于行楔形切除術的患者，術中失血量也多于行楔形切除術的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，胸腔鏡手術切除SPN的安全性佳；與肺段切除術和肺葉切除術比較，楔形切除術的切除范圍、對肺組織的牽拉更小，手術創傷明顯減少，患者恢復更快[15]。

綜上所述，年齡、結節直徑、分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征均是影響SPN良惡性的獨立因素。胸腔鏡手術可兼顧SPN的診斷和治療，與肺段切除術和肺葉切除術比較，楔形切除術的手術創傷更小，患者恢復更快。