降調(diào)日加用生長(zhǎng)激素預(yù)處理在反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用效果▲

陳 燁 翁慧男 龔 照 盧小娟 張倩玉 劉風(fēng)華

(廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣州市 511400，電子郵箱：dayuqinchengna@163.com)

近10年來(lái)，許多不孕患者受益于快速發(fā)展的生殖輔助技術(shù)而成功妊娠。體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer,IVF-ET)是常用的不孕癥治療手段，但在其提高臨床妊娠率的同時(shí)仍存在較多問(wèn)題。接受輔助生殖技術(shù)的患者中，有5%～10%的患者發(fā)生反復(fù)種植失敗[1]。目前對(duì)于反復(fù)種植失敗尚無(wú)統(tǒng)一的定義，本研究根據(jù)我院的妊娠狀況選擇的定義是：移植≥3個(gè)周期(最新定義是指移植≥2個(gè)周期)，每個(gè)周期至少移植1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎或多次移植胚胎總數(shù)量10枚仍未獲得臨床妊娠的情況[2-3]。導(dǎo)致反復(fù)種植失敗的原因有很多，常見(jiàn)的有卵子質(zhì)量下降、胚胎遺傳缺陷及發(fā)育潛能欠佳、子宮環(huán)境異常、內(nèi)膜功能異常、母胎界面的免疫紊亂等原因[4-5]。降低種植失敗率已成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)激素可促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善卵巢反應(yīng)性及卵母細(xì)胞質(zhì)量，還可以作用于子宮內(nèi)膜以改善種植窗期子宮內(nèi)膜容受性[6-7]。本文探討在反復(fù)種植失敗患者的再次IVF-ET周期降調(diào)日加用生長(zhǎng)激素短期預(yù)處理的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年1月至2018年12月在我院治療的138例反復(fù)種植失敗患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我院制定的反復(fù)種植失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入組前3個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物；(3)基礎(chǔ)性激素在正常范圍內(nèi)；(4)入組前患者凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)正常；(5)年齡≤38歲；(6)既往前一周期的降調(diào)方法、臨床促排方法等處理均與本周期相同，且均未加用生長(zhǎng)激素預(yù)處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔內(nèi)膜病變及畸形患者；(2)卵巢功能低下者，抗繆勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)≤1.1 ng/mL，垂體分泌促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)≥10 IU/L；(3)夫妻雙方染色體異常；(4)子宮腺肌癥、子宮肌瘤患者；(5)輸卵管積液患者；(6)母體既往免疫系統(tǒng)異常者。根據(jù)最終選取的治療方案將患者分為觀察組(n=88)和對(duì)照組(n=50)。兩組患者基礎(chǔ)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

組別n不孕類型[n(%)]原發(fā)繼發(fā)不孕原因[n(%)]輸卵管因素多囊卵巢綜合征內(nèi)異癥男方因素不明原因觀察組8842(47.73)46(52.27)58(65.91)12(13.64)10(11.36)6(6.82)2(2.27)對(duì)照組5024(48.00)26(52.00)33(66.00)7(14.00)6(12.00)3(6.00)1(2.00) z/t/χ2值0.0010.058P值0.9750.996

1.2 治療方法 所有患者均于月經(jīng)周期的第19～21天(即黃體中期降調(diào)日)給予肌肉注射1.0 mg注射用醋酸曲譜瑞林(法國(guó)愛(ài)普生公司，生產(chǎn)批號(hào)：20101209；規(guī)格：3.75 mg/支)進(jìn)行降調(diào)節(jié)。14 d后當(dāng)FSH<5 IU/L，黃體生成素<5 IU/L，雌二醇≤30 pg/mL，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑均<10 mm，未見(jiàn)卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm即達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每個(gè)患者情況給予使用促性腺激素(gonadotropic hormone，GnH),包括重組人促卵泡激素注射液[默克雪蘭諾公司，生產(chǎn)批號(hào)：20100821；規(guī)格：22 μg(300 IU)]、重組促卵泡素β注射液(美國(guó)默沙東公司，生產(chǎn)批號(hào):20100926，規(guī)格：300 IU/0.36 mL/支)。在促排卵過(guò)程中，使用陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡增長(zhǎng)情況，并測(cè)定雌二醇水平，當(dāng)至少2個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm或者3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，肌肉注射10 000 U的注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG，麗珠集團(tuán)，生產(chǎn)批號(hào)：20100622，規(guī)格：2 000 IU/支)或注射用重組人絨促性素250 μg(默克雪蘭諾公司，生產(chǎn)批號(hào)：20101114；規(guī)格：250 μg/0.5 mL)誘發(fā)排卵，36 h后經(jīng)陰道超聲取卵。取卵術(shù)后第1天記錄兩組獲卵數(shù)，含2個(gè)原核(two pronucleus,2PN)的受精卵數(shù)，并給予黃體支持以準(zhǔn)備移植新鮮胚胎，包括黃體酮注射液(浙江仙琚制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20100412；規(guī)格：20 mg/1 mL/支)肌內(nèi)注射(40 mg/d)或者使用黃體酮陰道緩釋凝膠(默克-雪蘭諾公司，生產(chǎn)批號(hào)：20100706；規(guī)格：90 mg/支)90 mg/d，并加用口服地屈孕酮片(雅培貿(mào)易上海有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2010122；規(guī)格：10 mg/粒)20～30 mg/d，至移植后14 d。取卵后第3天進(jìn)行優(yōu)質(zhì)胚胎移植，采用4級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胚胎評(píng)級(jí)。移植后14 d，抽血檢測(cè)hCG值，隨訪妊娠結(jié)局。移植后28 d超聲檢查宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊結(jié)構(gòu)即診斷為臨床妊娠。其中觀察組在降調(diào)日同時(shí)皮下注射生長(zhǎng)激素(長(zhǎng)春金賽藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)：20100325；規(guī)格 30 IU/10 mg/3 mL/瓶)預(yù)處理，2 U/d，1次/d，持續(xù)用藥至hCG日。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較觀察組與自身前一周期、對(duì)照組的臨床資料，包括GnH總量、GnH天數(shù)、GnH啟動(dòng)量，hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)、hCG日雌二醇水平、hCG日內(nèi)膜厚度，獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。(2)根據(jù)移植情況，將觀察組分為移植成功組和移植失敗組，比較兩組臨床資料，包括hCG日雌二醇水平、≥15 mm卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜形態(tài)A或B率、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。內(nèi)膜形態(tài)的判定：陰道超聲檢查下子宮內(nèi)膜呈三線征，圖示表現(xiàn)為縱切面時(shí)子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)三條線性強(qiáng)回聲時(shí)稱為A型內(nèi)膜； 呈現(xiàn)內(nèi)膜與周圍肌層回聲相近時(shí)， 內(nèi)膜中線可見(jiàn)或者隱約可見(jiàn)時(shí)稱為B型內(nèi)膜。(3)比較觀察組和對(duì)照組的臨床結(jié)局，包括胚胎種植率(種植成功胚胎數(shù)/移植胚胎總數(shù))、臨床妊娠率(妊娠患者例數(shù)/病例總數(shù))、活產(chǎn)率(活產(chǎn)病例數(shù)/病例總數(shù))、早期流產(chǎn)率(12周前發(fā)生流產(chǎn)病例數(shù)/臨床妊娠數(shù))、異位妊娠率(發(fā)生異位妊娠病例數(shù)/臨床妊娠數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(t′檢驗(yàn))或配對(duì)t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布則采用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitneyu檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與自身前一周期的臨床資料的比較 與前一周期比較，觀察組本周期的GnH啟動(dòng)量、hCG日雌二醇水平更高，2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，hCG日內(nèi)膜厚度更厚(均P<0.05)，但GnH總量、GnH天數(shù)、hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組本周期與前一周期的臨床資料的對(duì)比(n=88)

時(shí)間hCG日雌二醇水平[M(P25,P75),pg/mL]hCG日內(nèi)膜厚度(x±s,mm)獲卵數(shù)(x±s,個(gè))2PN數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]本周期2 809.35(1 855.50,4 069.90)11.36±1.5111.32±2.749.00(7.00,11.00)4.00(3.00,5.00)前一周期2 407.35(1 616.30,3 307.60)10.27±1.2310.60±3.226.00(4.00,7.00)2.00(1.00,3.00) t/z值-2.5985.2501.587-7.088-7.298P值 0.0090.0010.114<0.001<0.001

2.2 觀察組和對(duì)照組臨床資料的比較 與對(duì)照組相比，觀察組hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，hCG日內(nèi)膜厚度更厚(均P<0.05)，但GnH總量、GnH天數(shù)、GnH啟動(dòng)量、hCG日雌二醇水平、獲卵數(shù)、2PN數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組的臨床資料的比較

組別nhCG日≥15 mm的卵泡數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]hCG日內(nèi)膜厚度(x±s,mm)獲卵數(shù)(x±s,個(gè))2PN數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]觀察組8810.00(8.00,11.00)11.36±1.5111.32±2.748.99±2.404.00(3.00,5.00)對(duì)照組508.00(6.80,10.00)10.01±1.4010.30±3.768.22±2.922.00(1.00,3.00) z/t值-3.936 5.1811.8261.669-5.789P值<0.001<0.0010.0700.097<0.001

2.3 觀察組移植成功與移植失敗患者的臨床資料的比較 觀察組移植成功者h(yuǎn)CG日內(nèi)膜厚于移植失敗者(P<0.05)；兩組其余指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組移植成功與失敗者的臨床資料的比較

組別n內(nèi)膜形態(tài)A[n(%)]內(nèi)膜形態(tài)B[n(%)]獲卵數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]2PN數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[M(P25,P75),個(gè)]移植成功者3532(91.42)3(8.57)12.00(10.00,13.00)8.00(7.00,10.00)4.00(3.00,5.00)移植失敗者5344(83.02)9(16.98)12.00(9.00,14.00)9.00(7.00,12.00)4.00(3.00,5.00) z/t/χ2值0.652-0.546-0.882-0.282P值0.419 0.585 0.378 0.778

2.4 兩組臨床結(jié)局的比較 觀察組胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組早期流產(chǎn)率、異位妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床結(jié)局的比較(%)

3 討 論

目前，臨床可通過(guò)改善卵母細(xì)胞質(zhì)量以及子宮內(nèi)膜種植窗期容受性等方法來(lái)提高臨床妊娠結(jié)局[8]。胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性也是IVF-ET獲取臨床妊娠的兩個(gè)重要因素。生長(zhǎng)激素是由腦垂體前葉分泌的一種肽類激素，具有促進(jìn)個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育和影響代謝的作用，曾廣泛用于兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥的治療。目前認(rèn)為，生長(zhǎng)激素可改善卵母細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率和胚胎種植率[9]。最新研究表明，在卵巢反應(yīng)不良患者中，應(yīng)用生長(zhǎng)激素輔助IVF-ET可獲得更好的臨床結(jié)果[10]。因此，本文選取138例反復(fù)種植失敗患者，探討該輔助療法應(yīng)用于反復(fù)種植失敗患者的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在促排的GnH啟動(dòng)量、使用天數(shù)及總量上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組的GnH啟動(dòng)量較前一周期增加，考慮是由于臨床工作中擬增加GnH啟動(dòng)量來(lái)獲取更多卵子所致，然而兩個(gè)周期的GnH天數(shù)和GnH總量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這一結(jié)果說(shuō)明生長(zhǎng)激素對(duì)反復(fù)種植失敗患者卵巢反應(yīng)性的改善作用并不明顯。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，生長(zhǎng)激素可以縮短促排天數(shù)，提高卵巢反應(yīng)性，獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎從而提高可移植胚胎數(shù)[11]。而國(guó)內(nèi)學(xué)者宋慧玲等[12]提出，對(duì)于年輕不孕患者，加用生長(zhǎng)激素對(duì)治療結(jié)局無(wú)明顯影響，考慮可能年輕患者體內(nèi)不存在生長(zhǎng)激素分泌的缺乏，認(rèn)為對(duì)年輕患者外源性地添加生長(zhǎng)激素并不能提高卵巢反應(yīng)性，而對(duì)卵巢低反應(yīng)患者添加生長(zhǎng)激素能起到積極的作用。本研究中觀察組和對(duì)照組年齡分別為(33.10±3.82)歲和(32.22±4.03)歲，且均為非卵巢功能低下或低反應(yīng)患者，因此在此類年輕患者中添加生長(zhǎng)激素對(duì)GnH天數(shù)及GnH總量均無(wú)明顯影響。

早在2004年，Sbracia等[13]學(xué)者即發(fā)現(xiàn)在人和鼠類子宮內(nèi)膜上存在生長(zhǎng)激素受體，不僅在子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞的分泌中、晚期表達(dá)，在妊娠早期蛻膜的組織中也表達(dá)，但在子宮內(nèi)膜增殖期為陰性表達(dá)，由此認(rèn)為生長(zhǎng)激素可能參與子宮內(nèi)膜移植種植窗胚胎著床的機(jī)制。有學(xué)者提出，添加生長(zhǎng)激素后，其可通過(guò)IGF-1增強(qiáng)顆粒細(xì)胞分泌能力，促進(jìn)雌二醇的分泌和子宮內(nèi)膜發(fā)育，增加內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎黏附內(nèi)膜，隨之提高妊娠率[18]。本研究中，觀察組hCG日雌二醇水平及內(nèi)膜厚度較前一周期增加，hCG日≥15 mm的卵泡數(shù)及內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對(duì)照組，且胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于對(duì)照組；此外，觀察組移植成功組內(nèi)膜厚度也高于移植失敗組(均P<0.05)，說(shuō)明對(duì)于反復(fù)種植失敗患者，再次促排時(shí)加用生長(zhǎng)激素可以改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠成功率，這與王巧鳳等[19]的研究結(jié)論相似。觀察組和對(duì)照組的流產(chǎn)率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察組的流產(chǎn)率稍低于對(duì)照組，可能與樣本量小有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討添加生長(zhǎng)激素能否降低流產(chǎn)率。

我們?cè)跀?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，觀察組移植失敗者中有5例患者的hCG日子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)13 mm，且形態(tài)均為B型內(nèi)膜。曾有學(xué)者提出超生理劑量的生長(zhǎng)激素對(duì)內(nèi)膜上的生長(zhǎng)激素受體有反調(diào)節(jié)作用，甚至可能增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。移植失敗的原因是否在于因內(nèi)膜過(guò)度的增長(zhǎng)導(dǎo)致部分內(nèi)膜出現(xiàn)增生過(guò)快的病理表現(xiàn)，有待獲取內(nèi)膜留樣進(jìn)行進(jìn)一步的研究。關(guān)于添加生長(zhǎng)激素的時(shí)間和劑量現(xiàn)臨床目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，我們于降調(diào)日添加生長(zhǎng)激素的劑量為2 U/d。Yovich等[21]在2010年提出，于促排卵前的4～6周添加生長(zhǎng)激素進(jìn)行長(zhǎng)效預(yù)處理，更利于改善患者的妊娠結(jié)局。多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，越早添加生長(zhǎng)激素(預(yù)處理4～6周)，臨床效果更佳[22]；在采用至少與GnH同步添加且一直使用至hCG日方案時(shí)，給予生理劑量2～4 U/d均可，而用于卵巢功能減退的患者時(shí)建議使用4 U/d[23]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，常用的劑量4～5 U/d，用藥時(shí)間10～90 d不等[24]。

綜上所述，對(duì)于再次行IVF-ET 周期的反復(fù)種植失敗的患者，在降調(diào)日加用生長(zhǎng)激素可以明顯地改善臨床效果。在臨床工作中現(xiàn)已廣泛使用生長(zhǎng)激素，但關(guān)于生長(zhǎng)激素在臨床上最適合的劑量、最佳給藥時(shí)間以及其作用機(jī)制仍無(wú)明確共識(shí)，仍需要未來(lái)更大樣本量的研究進(jìn)一步闡明。