甲磺酸多沙唑嗪在輸尿管鏡手術治療輸尿管上段結石圍術期中應用的效果

張 燁 王 磊 張 璐 劉修恒

(武漢大學人民醫院泌尿外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：zhangy19941210@163.com)

泌尿系結石是泌尿系統疾病的常見疾病，其中以輸尿管結石多見，占泌尿系結石50%以上[1]。腎臟及輸尿管擴張積水是輸尿管結石最嚴重的并發癥，患者通常表現為腰部疼痛，可放射至下腹部、會陰部，長期可導致嚴重腎功能損傷，甚至導致患側腎臟無功能[2]。輸尿管鏡下激光碎石術具有損傷小、恢復快等優勢，在輸尿管結石的手術治療中得到廣泛應用。然而結石可能會引起輸尿管平滑肌痙攣、尿路黏膜炎癥水腫以及輸尿管息肉生成，這些都可能導致輸尿管鏡進鏡困難，從而降低手術成功率[3]。同時，部分患者由于術后留置輸尿管支架而出現腰腹部疼痛，導致生活質量下降[4]。因此，如何提高輸尿管鏡下激光碎石術的成功率，減少輸尿管支架置入術后的不良反應是臨床工作者關注的問題。鹽酸坦索羅辛為α腎上腺素受體阻滯劑，在輸尿管鏡下激光碎石術圍術期中的應用取得了一定的效果[5]，但同樣作為α腎上腺素受體阻滯劑的甲磺酸多沙唑嗪在該手術圍術期中應用的相關研究報告較少。本研究觀察甲磺酸多沙唑嗪在輸尿管鏡手術治療輸尿管結石圍術期中應用的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1～8月期間武漢大學人民醫院泌尿外科收治的110例輸尿管結石患者作為研究對象，男性54例，女性56例，年齡19～72(45.26±10.62)歲。納入標準：具有臨床表現且經相關影像學(泌尿系CT或是泌尿系平片)檢查確診為輸尿管上段結石；患者及家屬均知情且已簽署知情同意書。排除標準：結石直徑>2 cm者；重度腎積水、腎功能衰竭患者；嚴重輸尿管扭曲及狹窄患者；腎積膿患者；腎絞痛發作患者；嚴重感染患者；既往接受輸尿管切開手術患者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各55例，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書,本研究經本院醫學倫理審查委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備：兩組患者術前常規給予抗炎止痛對癥支持治療，在此基礎上觀察組患者術前3 d 開始服用甲磺酸多沙唑嗪緩釋片(商品名可多華，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20090103，規格4 mg×10 s)4 mg/次，1次/d，晚上服用。

1.2.2 手術方法：所有患者均采用氣管插管全身麻醉,常規給予肌肉松弛藥。患者取截石位,在導絲引導下采用輸尿管硬鏡進入患側輸尿管口,沿管腔向上探查，觀察到結石后置入鈥激光光纖進行碎石 (碎石功率設定20～30 W)。如輸尿管有狹窄環，則在輸尿管硬鏡直視下擴張或者使用輸尿管球囊擴張器擴張后繼續手術；嘗試擴張后仍進鏡失敗者則改行其他術式或僅行輸尿管支架置入術。術后常規留置輸尿管支架，手術均由同一醫師實施。

1.2.3 術后處理：兩組患者術后常規給予抗炎、護胃、營養治療，在此基礎上觀察組患者術后繼續口服甲磺酸多沙唑嗪緩釋片4 mg/次，1次/d，晚上服用，持續到術后7 d。

1.3 觀察指標 (1)手術指標。比較兩組患者一次性手術成功率、手術時間及術中腎盂壓力。未改行其他術式且碎石成功即為手術一次性成功；術中固定輸尿管鏡進水口流量，連接測壓儀，根據注水壓力評估腎盂壓力。(2)術后不良反應。術后1周采用輸尿管支架管相關癥狀問卷(Ureteral Stent Symptoms Questionnaire，USSQ)評分表[6]評價兩組患者術后情況，USSQ評分表包括尿路癥狀、疼痛、整體健康狀況、工作能力、性問題及附加問題共6個條目38個項目，每項得分在0～5分之間，數值越高則輸尿管支架相關癥狀越重。觀察并記錄觀察組患者用藥期間不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、頭痛、鼻塞、低血壓等。(3)結石清除率。分別于術后1周、1個月拍攝泌尿系腹部平片，觀察結石清除率，檢查報告未報結石殘留視為結石清除。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標的比較 觀察組一次手術成功率高于對照組，手術時間、術中腎盂壓力均短于或低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較

2.2 兩組患者術后不良反應發生情況的比較 觀察組用藥期間未見明顯與藥物相關不良反應的事件發生。術后1周，觀察組USSQ調查表各項評分均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后1周USSQ評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者結石清除率的比較 觀察組術后1周及1個月的結石清除率分別為87.27%(48/55)、96.36%(53/55)，對照組分別為70.91%(39/55)、92.73%(51/55)，觀察組術后1周結石清除率高于對照組(χ2=4.453，P=0.035)，而兩組術后1個月結石清除率差異無統計學意義(χ2= 0.075，P=0.401)。

3 討 論

輸尿管結石是泌尿系統最常見的結石類型，隨著醫療水平及設備的更新，輸尿管結石的治療方法也越來越多，如體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡鈥激光碎石術、經皮腎鏡取石術等。有研究顯示，在美國，輸尿管鏡鈥激光碎石術已取代體外沖擊波碎石術成為上尿路結石的最主要治療方式[7]，同時輸尿管鏡鈥激光碎石術也是治療輸尿管下段結石的首選方法[8]。隨著輸尿管鏡鈥激光碎石術的廣泛開展，其圍術期的相關問題也逐漸被人們重視：輸尿管平滑肌痙攣、尿道黏膜水腫、息肉等均會造成輸尿管鏡進鏡困難，降低手術成功率；術后疼痛、輸尿管內感染等因素又會造成結石滯留，影響手術的排石效果，甚至增加第二次手術的風險；同時，術后留置輸尿管支架可能導致患者出現血尿及下尿路癥狀，降低患者的生活質量[9]。

人類輸尿管平滑肌存在α1、β腎上腺素能和膽堿能3種受體，其中α1受體又分為α1A、α1B、α1D 3種亞型，而不同受體在輸尿管分布密度不均,α1受體的密度遠遠高于β及膽堿能受體[10]。鹽酸坦索羅辛作為選擇性α1腎上腺素受體阻滯劑對促進輸尿管結石的排出及緩解腎絞痛有良好的作用,在輸尿管鏡圍術期的應用效果得到認可[11]。甲磺酸多沙唑嗪也是α1腎上腺素受體阻滯劑，研究表明，甲磺酸多沙唑嗪治療輸尿管結石的療效與鹽酸坦索羅辛相當，在保守治療輸尿管結石過程中，其能提高排石率、縮短排石時間以及降低腎絞痛發生頻率[12]。但其與鹽酸坦索羅辛作用的受體亞型效能有所差異，除了可以均勻抑制輸尿管下段平滑肌α1D 腎上腺素受體以及膀胱α1A腎上腺素受體，還可以抑制小動脈平滑肌α1B腎上腺素受體，具有一定的降壓作用[13]。

本研究結果顯示，觀察組一次手術成功率高于對照組，手術時間和術中腎盂壓力短于或低于對照組(均P<0.05)，說明甲磺酸多沙唑嗪不僅能夠提高輸尿管鏡激光碎石術的一次手術成功率，還能縮短手術時間以及降低術中腎盂壓力，以減輕手術對腎臟的損傷，其原因主要在于甲磺酸多沙唑嗪能夠緩解輸尿管平滑肌痙攣、減輕尿路黏膜水腫，其作用機制為：一方面甲磺酸多沙唑嗪作用于膀胱三角區α1A腎上腺素受體，使得膀胱三角區的刺激減輕，減輕膀胱壓力；另一方面，甲磺酸多沙唑嗪作用于輸尿管下段平滑肌α1D腎上腺素受體，使得輸尿管下段平滑肌松弛[14]。基于以上原因，圍術期服用甲磺酸多沙唑嗪可以使術后粉碎化的結石更容易排出，避免形成石街，因此，觀察組術后1周結石清除率高于對照組(P<0.05)，但兩組患者術后1個月結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，可能是因為粉末化的結石會殘留于腎盂腎盞，短期使用甲磺酸多沙唑嗪可促進結石的排出，但隨著時間的推移術后大部分結石殘余會隨尿液排出，因此兩組患者術后1個月的結石清除率差異無統計學意義。

輸尿管鏡激光碎石術術后需留置輸尿管支架，但是長時間留置支架管會帶來一些不良反應，如腰痛、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，其中部分患者對支架過于敏感，出現反復發作的嚴重肉眼血尿,因而不得不提早拔管，影響患者術后恢復[15]。研究證實，留置輸尿管支架管的患者約90%會出現泌尿系統癥狀，其主要原因與輸尿管支架對尿路尤其是膀胱三角區的持續刺激有關[9]。本研究結果顯示，術后1周觀察組USSQ調查表各項評分均低于對照組(均P<0.05)，說明甲磺酸多沙唑嗪可以減輕輸尿管支架相關癥狀，這與甲磺酸多沙唑嗪能夠擴張輸尿管管腔、降低輸尿管腔內壓力、阻滯膀胱三角區α1腎上腺素受體有關[16]。甲磺酸多沙唑嗪的主要不良反應有胃腸道反應、血壓異常和頭暈鼻塞。本研究中觀察組患者均未出現明顯的藥物不良反應，說明圍術期服用甲磺酸多沙唑嗪對于大部分輸尿管結石患者來說是可以耐受的。

綜上所述，對于輸尿管上段結石患者，在輸尿管鏡手術圍術期應用甲磺酸多沙唑嗪可以提高手術成功率和短期排石率，減輕手術損傷和術后疼痛及輸尿管支架相關癥狀。