個案管理聯合跨理論模型在慢性腎臟病全程管理中的應用▲

卿 偉 唐利群 皇甫志敏 鄒兆華 羅 爽

(四川省德陽市人民醫院腎內科，德陽市 618000，電子郵箱：307507834@qq.com)

慢性腎臟病已成為全球公共健康問題之一[1]。我國慢性腎臟病患病率為10.8%，西南地區則高達18.3%[2-3]，龐大的慢性腎臟病患者群體對慢病管理工作提出新的挑戰，探索新的管理方法是當務之急。個案管理是一種新型醫療管理模式，其以個案為中心，以整合和提供服務為重點，最終達成質量和成本效益兼顧的目標，是醫院進行科學管理和監控的有效手段之一[4]。跨理論模型也稱行為分階段轉變理論，其整合了若干個行為干預模型的基本原則和方法，是以社會心理學為理論基礎的、一個有目的的行為改變模型，可分為前意向、意向、準備、行動、維持五個階段，體現個體不同的改變意愿及態度，是跨理論模型中的時間維度。通過使用變化階段的框架，可將紛亂繁多的健康教育內容整理成有序、有結構的整體措施[5-6]。可根據行為改變者的需求，從身心兩方面提供有針對性的行為支持，從而有效幫助個體建立健康行為[5]。研究結果均顯示[7-8]，個案管理在慢性腎臟病管理中應用取得有效成效；黃蓉芳[9]研究顯示，跨理論模型可以提高慢性腎臟病患者在治療過程中的依從性。本文將個案管理模式與跨理論模型相結合，對慢性腎臟病患者進行全程管理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月在我院就診的慢性腎臟病患者90例作為研究對象，納入標準：符合美國國家腎臟基金會疾病結局質量倡議臨床指南中的慢性腎臟病診斷標準[10]；意識清楚能配合治療者；對本研究知情并簽署知情同意書者。排除標準：有精神病史或老年癡呆癥者；合并嚴重心肺疾病者；已接受透析治療或腎移植者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組原發病中慢性腎小球腎炎21例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病5例，多囊腎性腎病2例，梗阻腎2例，紅斑狼瘡性腎病3例；對照組原發病中慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病7例，多囊腎性腎病1例，梗阻腎2例，紅斑狼瘡性腎病2例。兩組患者性別、年齡、文化程度等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。該研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規的管理。責任護士在患者住院期間建立慢性腎臟病的健康電子檔案，登記患者詳細資料；給予出院指導，內容包括知識宣教、飲食指導、用藥指導、生活指導、情感支持；建立延續護理服務平臺，包括慢性腎臟病微信群/QQ群，定期推送多學科的健康宣教；每個月進行定期電話隨訪，督促患者來院復診。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上采用個案管理聯合跨理論模型管理方法。在患者入院前、住院中、出院后的全過程進行干預。個案管理聯合跨理論管理具體實施方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組：由2名醫生、3名護士、1名個案管理師、1名營養師、1名心理咨詢師組成研究小組，小組成員均有5年以上臨床工作經驗。腎內科護士長為負責人，對小組成員進行研究方案培訓，包括個案管理全程管理要點(院前管理、院內管理、院外延續管理)、跨理論模型的5個階段[7](即前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段)，以及個案全程管理與跨理論模型結合的注意事項等。

1.2.2.2 院前管理：即前意向階段和意向階段，指個體在未來6個月無行為改變的意愿或有行為改變的打算并采取行動，但沒有明確的計劃，運用跨理論模型的意識喚起與生動解說、自我評價、環境再評價策略，將前意向階段和意向階段的干預措施融入院前管理中，充分發揮慢性腎病護理門診——慢病管理護理工作室的前移作用，主要措施有：(1)多科室合作。腎內科加強與體檢中心、檢驗科、其他科室的合作，將尿檢異常或腎功能異常的患者納入慢病門診管理。(2)首診心理訪談。患者接受自己患腎病需要一個心理過程，在門診就診時，研究團隊的心理咨詢師對患者進行心理訪談，了解患者的想法和需求，引導患者接受并認識疾病，將訪談結果反饋給專科護士，針對患者情況做個性化輔導。(3)護理門診暖心行動。讓患者認識腎臟疾病，加入和融入腎病朋友群體，鼓勵腎病朋友之間的正面教育；掌握患者家庭社會支持系統，必要時進行家屬訪談；積極做好患者及家屬的科普教育活動。(4)與病區建立無縫聯系。告知患者預約住院流程和出現不適時的緊急住院流程，讓患者在院前提前做好心理準備。

1.2.2.3 院內管理：即準備階段和行動階段，指個體已經采取了一些行為準備步驟或者已經發生了行為改變，但要防止行為改變退化和終止，運用跨理論模型的自我解放與社會解放、幫助關系、反條件作用，將模型思想融入院內管理，通過院前管理的基礎工作，患者對腎病已有一定的了解，心理經歷了否定到接受的階段。主要措施有：(1)開展腎病朋友暢談會，分享自己的就醫體會，傳播正能量，病友間相互鼓勵和幫助。(2)開展形式多樣的健康教育，制作圖文并茂的宣傳單、生動形象的視頻，開展主題集中授課以及以患者提問式的學習，讓患者由被動學習轉為主動學習，解放自我，做健康教育的主角。(3)營養師根據患者情況制訂營養食譜和計劃。(4)做好出院宣教，指導門診掛號流程。(5)根據患者24 h尿蛋白定量、腎功能情況和自理管理能力分級，將患者分為平穩患者、低風險患者、高風險患者，針對不同分級患者給予相應的管理方案，讓患者在院內管理中充分認識自己、認識疾病的轉歸，改變不良的生活方式，按照疾病的健康教育管理自己的疾病。

1.2.2.4 院外延續管理：即維持階段，指個體的行為改變已經持續6個月以上，自覺形成了一種良好的習慣，將跨理論模型中強化管理、刺激控制策略管理融入院外延續管理中。(1)充分利用互聯網+，建立腎上線群，邀請每位患者或家屬入群，采用5E康復模式進行宣教，宣教內容包括教育、鼓勵、運動、工作、評估，宣教方式主要有圖片、文字、視頻、音頻，宣教頻率每個月重復定期推送。(2)個體化的電話隨訪，以達到隨訪同質化效果，根據患者自理管理能力分級的不同制訂不同的電話隨訪計劃，見表2。(3)每季度召開專題授課、腎臟病日公益講座、社區知識講座。(4)針對特殊病例，在慢病門診開展護理多學科協作。(5)開展腎病患者巴林特小組活動，從內心深處讓患者認識疾病，建立戰勝疾病的信心。通過以上措施反復強化隨訪的重要性，讓患者堅持隨訪，遵醫囑用藥，延緩疾病的進展。

表2 個體化的電話隨訪

1.3 觀察指標 觀察兩組患者出院后6個月以下指標。(1)隨訪依從性。門診隨訪依從率=實際隨訪的次數/應當隨訪總次數×100%。應當隨訪次數為患者6個月應該來門診復查的總次數(平穩患者每2個月1次；低風險患者每個月1次；高風險患者每個月4次)。(2)治療依從性。采用陳偉紅等[11]設計的治療依從性問卷評價患者出院時及出院后6個月的治療依從性，該問卷包括服藥、門診隨訪、生活習慣、自我監測、飲食和自我保健依從性6個維度共14個條目，各條目均采用4級評分法，即根本未做到(1分)、偶爾做到(2分)、基本做到(3分)和完全做到(4分)，得分越高表明依從性越好。(3)自我管理行為。采用于萍等[12]編制的慢性腎臟病患者自我管理量表，用于測量1～5期未接受腎臟替代治療的慢性腎臟病患者的自我管理水平。量表Cronbach α系數為0.902。該量表包括4個維度，分別為飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理，共31個條目，每個條目按4個等級計分，即為從不這樣、很少這樣、經常這樣和總是這樣，分數為1～4分，各維度的得分為本維度所包括條目的得分總和，整個量表得分為各維度得分之和，評分31～124分，分數越高，表示患者的自我管理行為越好。由護士采用統一的解釋性語言，指導患者于干預前和干預實施6個月后來院復查時填寫問卷。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者隨訪率比較 對照組應隨訪396次，實際隨訪190次，隨訪率為47.98%(190/396)；觀察組應隨訪390次，實際隨訪262次，隨訪率為67.18%(262/390),觀察組患者出院后門診隨訪率高于對照組(χ2=29.641，P<0.001)。

2.2 兩組患者治療依從性比較 兩組患者出院時治療依從性評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后6個月，觀察組治療依從性評分高于對照組及出院時(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療依從性評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者自我管理行為得分比較 觀察組患者出院后6個月自我管理能力各條目得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者自我管理行為得分比較(x±s，分)

組別n社會心理管理干預前干預后t值P值總分干預前干預后t值P值觀察組4511.02±3.9217.41±4.16-7.499<0.00163.76±4.4497.77±4.78-34.971<0.001對照組4510.44±3.8812.63±3.90-2.670 0.00962.32±4.0573.75±4.17-13.190<0.001 t值-0.705-5.623-1.607-25.402P值 0.482<0.001 0.112<0.001

3 討 論

個案管理是在生物-心理-社會醫學模式和醫療費用控制管理機制實施下產生的一種適應臨床和市場需要的護理模式[13]。該模式通過獲取患者的健康信息，為患者提供連續性服務，以達到提高護理質量、合理配置醫療資源、避免資源浪費的目的。慢性腎臟病病程長，預后較差，需要長時間并連續地門診隨訪、住院治療等；而患者的行為變化對遠期結局的影響是一個連續的過程，跨理論模型重點持續關注患者心理變化和長期的自我行為管理，通過一系列舉措來提高患者自我管理能力，實現臨床結局的改善[14]。采用個案管理聯合跨理論模型管理對慢性臟病患者實現無縫連接、一體化管理照護、全方位管理，不僅優化院前管理前移、院內培訓、院外延續強化的流程，而且在每個流程節點采用跨理論模型的干預措施，讓患者改變行為習慣并能持續。

有研究顯示，慢性腎臟病患者的原發病進展緩慢，合適的治療可延緩其發展成終末期腎病，而患者治療的依從性會直接影響治療效果和疾病進展[15]。本研究對觀察組患者出院后舉行巴林特小組活動，患者在活動中暢所欲言，將對疾病的困惑、心理真實想法、目前治療上的障礙向醫務人員傾訴，觀察員記錄每位患者的反饋，一對一進行問題疏導，與家屬一起共同幫助患者解決困難，強化治療疾病的信心；部分未能參與巴林特活動的患者，對其采用個性化的電話訪談，了解患者動態，對心理狀態不佳者邀請心理咨詢師進行疏導，必要時使用藥物干預，與患者建立良好的醫護患關系，得到患者的信任，讓患者從被動用藥、被動門診復查到主動遵醫囑用藥、主動定期來院復查，本次研究結果顯示，觀察組患者出院后門診隨訪率及治療依從性高于對照組(P<0.05)。提示采用個案管理聯合跨理論模型有利于提高慢性腎臟病患者的門診隨訪率和治療依從性，提高患者的主動意識，從而更好地參與自身疾病的管理和護理。

個案管理可以提高患者對疾病的認知認同度、用藥依從性及自我管理程度[16]。本研究對觀察組在個案管理的院外延續管理過程中，與社區緊密聯系，開展居家尿量觀察和記錄、24 h尿蛋白定量尿液正確留取方法等腎臟病知識講座，同時基于跨理論模型的社區延續護理干預通過多種手段將院內護理延續至患者家庭，提高患者自我管理護理能力，鞏固臨床療效[17-18]。運用互聯網+，發揮患者主觀能動性，讓患者將自己的飲食拍照發到群里分享，通過群提醒患者吃藥時間等，結果顯示觀察組患者出院后6個月的自我管理能力得分高于對照組(P<0.05)。提示個案管理聯合跨理論模型可以提高慢性腎臟病患者自我管理能力，延緩疾病的進展，提高生存質量。

綜上所述，在慢性腎臟病全程管理中應用個案管理聯合跨理論模型，可有效地改善患者的依從性、自我管理能力，提高門診隨訪率，但本研究樣本量有限且來源于同一慢病管理中心，患者的疾病和心理變化是動態變化的，其結果存在一定的局限性，將來可開展多中心研究驗證結果。