早期康復護理對腦卒中患者治療效果研究進展

龔敏　張超

【摘要】目的：腦卒中仍然是中國老年人殘疾的主要原因，本文旨在總結早期康復護理對腦卒中患者的安全性和有效性的證據。最近發現：最近的研究結果表明，中風后頭兩周的康復試驗很少。在非常早期康復領域，AVERT試驗發現，在中風后的第一個24小時內動員患者可能會造成傷害，對于上肢，強迫誘導運動療法在中風后2周內開始治療似乎有好處。早期強化治療對嚴重失語癥患者可能是有益的，治療中風后早期吞咽困難的新方法看起來很有希望，但自發改善率很高，這使得它們的益處很難衡量。機器人康復和神經反饋等新型技術的出現也為早期康復提供了新的方向。總結： 卒中后開始康復的最佳時間仍未確定，盡管越來越多的證據表明，至少對某些缺陷而言，在卒中后2周內開始康復策略是有益的。在最初的24小時內開始強化治療可能是有害的。

【中圖分類號】R47 ??【文獻標識碼】A?? 【文章編號】2026-5328（2021）11--01

介紹

腦卒中是一種常見的腦部疾病。它是指局部供血動脈的血流突然減少或中斷，導致腦缺血、缺氧、組織壞死和供血區軟化，相應部位出現偏癱、失語等神經缺損的臨床體征和癥狀。中老年人群腦卒中的發病率較高。隨著全球老齡化的加劇和生活水平的提高，年齡、吸煙、肥胖、酗酒、糖尿病、高血壓和高脂血癥等腦病的病因急劇增加，急性腦卒中的發病率也隨之增加。急性腦卒中后各種神經系統疾病的預防和治療是康復工作者面臨的一個重要問題。腦卒中的主要臨床表現為頭暈、意識障礙、顱內壓升高和昏迷，嚴重影響患者的正常生活，對臨床護理提出了更高的要求。

康復訓練的目的是在腦可塑性的理論基礎上，通過外界的動作和感覺刺激受損的身體，恢復其失去的功能，以適應生活和工作的功能變化。近年來，腦卒中的神經康復訓練已成為許多科學家關注的焦點。康復訓練可以促進運動期間神經活動的短期變化，改善大腦皮層的活動，增加大腦皮層的厚度，表明早期康復訓練有助于恢復腦功能損傷。早期康復能有效提高腦卒中患者的生活質量和預后。我國的腦卒中的診療確實取得了進步，毫無疑問也在不斷地革新。本文總結了近年來關于腦卒中康復治療的新理念和治療效果，并討論了康復治療在腦卒中治療領域今后的發展方向。

腦卒中急性期的康復治療

對于急性期腦卒中，眾所周知的理念是，應該積極進行包括下床在內的急性期康復治療，這樣可以預防綜合癥的并發，促進腦的功能代償。在我國的腦卒中治療指南2015中，強烈推薦對急性期腦卒中實施康復治療。AVERT研究作為報告早期離床對急性期腦卒中的安全性和有效性的大規模臨床研究而廣為人知。該研究將大約2000名急性期腦卒中患者分為兩組：早下床組（從超急性期發病后24小時以內積極開始下床的組）和晚下床組（在發病后24小時以上后開始的組），比較兩組的預后效果。但其結果與預期相反，該試驗統計了患者發病3個月后良好預后（修訂Rankin量表為0～2）的達成率，在晚下床組中為50%，而在早下床組中僅有46%。但是，在之后AVERT的研究小組通過建立CART決策樹模型進行的另一項分析，在此情況下發現“更早下床”、“急性期更頻繁下床”和“急性期每天總下床次數”。時間越短，功能預后越好。

此外，Momosaki等人在入院當天或入院后第二天開始對接受全身組織纖溶酶原激活劑（t-PA）治療的約4000名急性腦梗死患者進行康復訓練。當比較患者組和在患病第三天后開始康復的患者組的功能預后時，前5天患者組的功能預后改善明顯更大。似乎接受t-PA的患者也傾向于是否開始急性康復，但根據他們的報告，在接受t-PA的患者中積極引入急性康復也是可取的。

提高大腦可塑性

從腦可塑性的角度來看，建議在腦卒中急性期積極進行康復治療。大腦可塑性是指“大腦最初擁有的改變能力”，這一能力越高，對康復訓練的反應就越好，功能補償就越有可能發生。最終，神經功能的恢復也得到了促進。發生腦卒中后，大腦的可塑性似乎會隨著時間的推移而改變，根據基礎實驗的結果，大腦中增強大腦可塑性的物質（促進因素）的濃度很高，相反，大腦的可塑性受到抑制。腦卒中的急性期，即腦內抑制因子濃度低的時候，是“腦可塑性高”的時候，也是最需要康復訓練的時候。增加大腦可塑性會導致神經功能的進一步恢復，但現在不是作為一種治療干預來增加大腦可塑性，即作為一種干預來增強康復訓練的效果。

早期吞咽困難和失語的治療

最近有一項重復經顱磁刺激（RTMS）治療早期吞咽困難的臨床試驗。在這項3臂臨床試驗中，3Hz（n=15）組、1 Hz（n=13）組和對照組應用于從腦卒中發病后的中位數為6-9天的患者，發病連續5天以上。作者發現，兩個治療組患者的吞咽功能均有顯著改善，持續3個月，但對照組沒有變化。VERS臨床試驗正在測試兩種形式的每日處方失語癥治療，從急性腦卒中發病后14天內開始，每天治療20次，是否比通常3個月的治療更有效和節省成本。在中風后的第一周內進行失語癥干預。根據中風幸存者正在進行的治療需求，干預措施將持續4周，直至亞急性恢復。急性護理、康復和社區護理之間的合作對于實現無縫臨床護理和研究成果的交付至關重要。跨越急性/康復/社區護理的干預措施的挑戰是早期康復試驗的主要障礙。人們熱切期待這些試驗的結果。

機器人康復

目前，針對腦卒后步態障礙患者的機器人康復治療逐漸普及。在這種情況下，患者癱瘓下肢的髖關節和膝關節的運動主要由機器人外部支持。通過將機器人應用于康復訓練領域，它可以從運動學習的角度為患者提供準確和足夠的外部支持（完成任務所需的最小協助），并具有最佳強度，這有望提高患者康復訓練的效率。機器人康復是一個歷史較短的領域，盡管引入機器人需要花費相當大的成本，但它有望擴大，因為它也有可能減輕參與康復訓練的康復治療師的負擔。

神經反饋

神經反饋作為一種應用腦機接口技術的新的治療干預手段正在引起人們的注意。這種技術可以實時記錄患者的大腦活動，并將其作為“反饋”呈現給患者，以便患者能夠學會“如何自愿控制大腦活動”。例如，當神經反饋應用于腦卒中患者的偏癱時，想象運動計劃時的大腦活動會反饋給患者，以學習理想的運動圖像。Mihara等人嘗試在偏癱慢性中風患者中使用近紅外光譜（NIRS）進行神經反饋。通過NIRS測量運動前區域的局部大腦活動，并將想象癱瘓上肢運動意圖時的大腦活動顯示為顯示器上的圖形，以向患者提供視覺反饋。因此，大腦活動的反饋顯著促進了癱瘓手指運動功能的恢復。以運動想象學習為目標的神經反饋是一種治療性干預，即使對缺乏自愿肌肉收縮的重度偏癱患者也可以進行，該試驗肯定了它對重癥患者的療效。然而，神經反饋仍然只能在有限的設施中使用，但這也可能是危重病人的一種新的治療干預。

總結

腦卒中后開始康復的最佳時機仍不清楚。越來越多的證據表明，在最初的24小時內康復，特別是強化康復，具有潛在的危害，我們建議在這段時間內對強化康復進行進一步的調查時要謹慎。超過24小時后，不同類型的康復似乎是安全的，對于腦卒中患者，一個明確的治療時機仍然難以捉摸，在此期間，受傷的大腦特別準備好進行康復干預。早期康復護理可以防止患者對正常肢體的習慣性過度使用，以一種有益的方式影響皮層重組，這是很有可能的。在吞咽困難和淡漠的領域，早期康復護理顯示出了一些希望，但證據有限，而且自發康復的比例很高，很難評估早期康復護理對吞咽困難和淡漠的真正影響。

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作者簡介：龔敏 （1989- 9）女 漢族? 籍貫：湖北武漢人? 學歷本科 職稱：主管護師 研究方向：神經內科護理學

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