動態對比增強磁共振成像在局部晚期宮頸癌同步放化療效果評估中的價值

何陳偉，陳亞君，鄒 靖，張定富

1長江大學醫學院婦科，湖北 荊州434020；2荊州中心醫院腫瘤科，湖北 荊州434020

非手術療法是宮頸癌，尤其是晚期宮頸癌的主要治療方案之一［1］。同步放化療則是晚期宮頸癌非手術療法的重要內容，可有效延長患者生存期，增強患者生存質量［2］。但受患者機體素質及疾病狀態等影響，不同患者對放化療的敏感性各不相同，如何評價放化療在晚期宮頸癌患者中的臨床療效及對患者預后的影響成為臨床研究熱點［3］。以往常規MRI常用于宮頸癌術前病理分期及術后療效評估，但對術后宮旁浸潤的判定準確率差異較大，有待進一步提高［4］。動態對比增強磁共振成像（DCE-MRI）是一種借助對比劑對人體血管及組織結構進行檢測的成像技術。DCE-MRI具有的速率、轉運等多種常數定量分析能力可有效揭示腫瘤病灶灌注及血管通透性，進而為腫瘤放化療療效評估提供參考資料［5］。為分析DCE-MRI在局部晚期宮頸癌同步放化療效果評估中的實際價值，本組研究擬選取我院治療的200例局部晚期宮頸癌患者進行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月在我院治療的局部晚期宮頸癌患者共200例。納入標準：經病理學確診；符合國際婦產科聯盟（FIGO）分期中的Ⅲ～ⅣA期；入組前未接受放化療等治療；在我院行同步放化療及DCEMRI檢查；患者及家屬知情同意。排除標準：有其他系統惡性腫瘤；臨床隨訪資料不完整者。200例患者年齡30～65 歲（60.05±9.92 歲），已婚110 例，未婚90 例。FIGO分期：Ⅲ期102例，Ⅳ期98例。

1.2 治療方法

所有患者均給予同步放化療療效，放療方法為三維適形放療，儀器為飛利浦ACQ sim模擬機，Pinnacle三維適形放療計劃系統。照射靶區根據患者病灶位置而定，總體包括瘤體組織、宮旁組織及部分淋巴引流區等。照射劑量為48 Gy/(24 F·5周)。放療期間給予患者135 mg/m2紫杉醇+20 mg/m2順鉑靜滴，與放療同步結束。酌情給予患者抗過敏及消化道反應預防性處理。

圖1 某患者DCE-MRI掃描圖片Fig.1 DCE-MRI scanning picture of a patient.

1.3 療效判斷

根據實體瘤療效標準評價［6］：完全緩解為病灶消失，部分緩解為病灶垂直最長徑總和減少≥30%，疾病進展為病灶垂直最長徑總和增加≥20%或出現新病灶，疾病穩定為未達到部分緩解或疾病進展。其中“完全緩解+部分緩解”為治療有效，“疾病進展+疾病穩定”為治療無效。

1.4 DCE-MRI檢查

選用西門子Magnetom Verio 3.0 T 核磁共振儀器，平掃序列參數為：T1WI：厚層4 mm，TR 700 ms，TE 11 ms；T2WI/矢狀位T2WI：厚層4 mm，TR 5000 ms，TE 93 ms；冠狀壓脂T2WI：厚層4 mm，TR 4500 ms，TE 85 ms。動態增強掃描參數為：厚層3.6 mm，TR 4.24 ms，TE 1.66 ms，注射對比劑為用釓噴酸葡胺，劑量為20 mL，速率為3 mL/s。掃描參數導入4D-tISSUE軟件進行定量分析［7］。某患者DCE-MRI影像學表現（圖1）。

1.5 統計學處理

統計分析采用SPSS22.0軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計量資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；診斷價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療療效情況

200例患者經同步放化療后，達到完全緩解患者21例，部分緩解患者67例，疾病穩定患者72例，疾病進展患者40例，治療有效率為44.00%。治療無效患者FIGO分期ⅣA期比例、卡氏評分高于治療有效患者，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 治療前后DCE-MRI參數比較

治療后病灶ADC值、容量轉移常數（Ktrans）、血管外細胞外間隙容積（Ve）明顯較治療前升高（P＜0.05，表2）。

2.3 不同療效患者DCE-MRI參數變化值比較

治療有效患者病灶ADC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值明顯高于治療無效患者（P＜0.05，表3）。

2.4 DCE-MRI參數變化值預測治療療效價值

ADC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值預測治療有效的ROC 曲線下面積分別為0.675、0.770 和0.905（P＜0.05），截斷值分別為0.35×10-3mm2/s、0.54 min-1和0.22，靈敏性分別為66.60%、78.80%和85.50%，特異性分別為62.00%、75.50%和82.00%（圖2）。

表1 治療有效和無效患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between effective and ineffective patients

表2 治療前后DCE-MRI參數比較Tab.2 Comparison of DCE-MRI parameters before and after treatment(n=200,Mean±SD)

表3 不同治療療效患者DCE-MRI參數變化值比較Tab.3 Comparison of DCE-MRI parameters in patients with different therapeutic effects

圖2 ROC曲線分析圖Fig.2 ROC curve analysis chart.

3 討論

晚期宮頸癌患者的核心治療辦法是以放化療為主的綜合性治療［8］。本組研究中，經同步放化療后200例患者治療有效率為44.00%，而治療無效患者FIGO分期ⅣA期比例、卡氏評分明顯高于治療有效患者，這表明同步放化療在改善晚期宮頸癌患者癥狀上具有顯著療效，并且其療效與患者FIGO分期、卡氏評分狀況有關。但FIGO分期、卡氏評分等評分系統并無法準確反映宮頸癌患者的放化療療效。既往研究顯示［9］，影像學檢測對宮頸癌放化療療效評估具有重要作用，但X線、CT等常規影像學技術多通過形態學來揭示患者治療前后病灶變化情況，而患者病灶治療前后的形態學變化必然落后于生物學及分子學。放化療作為晚期宮頸癌患者的主要治療方案，其可通過滅殺腫瘤細胞及破壞腫瘤病灶血供來形成療效，而形態學檢測是難以在早期評價其療效的［10］。DCE-MRI則可通過分析病灶血供灌注參數來揭示病灶微血管通透性及血管生成狀態，進而為宮頸癌放化療療效評估提高參考資料［11］。

DCE-MRI是目前唯一一種可以揭示人體組織水分子微觀分布情況的影像學技術，臨床往往通過ADC值來表示這一參數［12］。ADC值不但可以提示組織內分子擴散程度，還可提示組織內部水分子運動、血流狀態以及細胞代謝功能等，這對放化療療效分析具有重要意義［13］。受宮頸癌強化不均勻、感興趣區選取等影響，局部感興趣區難以完全體現病灶整體狀態，而ADC值的直方圖分析可獲得較局部值更高的檢測效果［14-15］。Ktrans特指對比劑由血管進入組織間隙的速率，多用于提示組織血流量，并反映腫瘤血管生成情況［16］。通常情況下，Ktrans提高往往表明患者患者腫瘤血管完整性被不同程度破壞，其血管通透性增大。Ve即血管外、細胞外血漿的滲出容積，該值的增大往往表明腫瘤病灶血管壁不完整［17］。本組研究中，治療后患者ADC值、Ktrans、Ve明顯較治療前升高，可以發現經放化療后，患者病灶血管系統被有效破壞，局部癌細胞出現明顯凋亡、壞死情況，提示放化療是一種有效的晚期宮頸癌抗腫瘤治療方案。進一步的研究表明，治療有效患者ADC值、Ktrans變化值、Ve變化值均明顯高于治療無效患者，這表明ADC值、Ktrans、Ve可有效提示晚期宮頸癌放化療療效。有研究發現［18］，DCE-MRI定量Toft模型是一種有效的宮頸癌放化療療效評估辦法，患者治療后腫瘤及臀肌參數均明顯改變，早期Ktrans變化值、Ve變化值均明顯增高。還有研究發現［19］，DCE-MRI定量參數可有效評估宮頸癌放療末期療效，并且患者Ktrans變化值、Ve變化值與腫瘤消退率呈正相關，這佐證了我們的結論。本組研究還發現，ADC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值預測治療有效的ROC曲線下面積分別為0.675、0.770和0.905（P＜0.05），截斷值分別為0.35×10-3mm2/s、0.54 min-1和0.22，靈敏性分別為66.60%、78.80%和85.50%，特異性分別為62.00%、75.50%和82.00%，提示DCE-MRI是一種高效能的局部晚期宮頸癌同步放化療效果評估方案。有研究利用DCE-MRI評估宮頸癌術后化療效果，發現腫瘤ADC值可以作為敏感的評價指標［20］，但是較為局限；本研究還分析了Ktrans變化值、Ve變化值等參數的變化，對宮頸癌病灶血供狀態進行觀測，更加全面。

綜上所述，DCE-MRI是傳統形態學影像技術所不能比擬的，ADC變化值、Ktrans變化值、Ve變化值等參數在局部晚期宮頸癌同步放化療效果評估過程中具有較高效能，臨床可據此為患者提供個性化治療方案。