3D-ASL 與多模態磁共振在診斷短暫性腦缺血發作中的應用研究進展

鄒春霞，馮 靜

重慶市第七人民醫院放射科，重慶400054

短暫性腦缺血發作（TIA）傳統意義上被定義為由于大腦短暫性缺血而引起的神經功能障礙，一般在24 h內完全消失［1］；美國卒中協會又于2009年將其定義為：腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙，認為TIA或急性腦梗死鑒別診斷的唯一依據是有無梗死，與臨床癥狀持續時間無關［2］。TIA是大腦動脈功能障礙引起的局灶性癥狀，具有血管病變的病因，且被認為是腦梗死的重要危險因素［3-4］，因此對TIA患者準確診斷、及時治療以及判斷預后是非常必要的。但在實際臨床診斷中，有神經功能缺陷的患者常規MR檢查常無特異性變現，常導致TIA患者被誤診［5］；而灌注成像對不良組織的檢測具有重要意義，可以檢測出常規MR檢查無法檢測出的陽性TIA患者，有助于指導臨床治療決策。

灌注（單位時間內輸送到組織的血液量）是表示組織代謝功能的指標，三維動脈自旋標記（3D-ASL）是目前比較流行且突出可以產生灌注定量圖像的技術，被證明是研究大腦功能一種強有力的臨床手段而日益受到重視［6］。3D-ASL是一種無創的動脈灌注成像技術，它的示蹤劑由動脈血液組成。3D-ASL技術把感興趣的層面稱為掃描層面，對即將進入掃描層面的上流血液進行標記稱為標記層面。追蹤者通過對標記層面的血液提供一系列射頻脈沖，標記的血液流入掃描層面，所得圖像即為標記像，而預先對掃描層面進行一次未標記血成像稱為控制像，標記像與控制像減影即得到灌注像［7］。流入掃描層面的動脈血可被連續或者間斷標記。傳統3D-ASL標記方式一般分為連續性3D-ASL和脈沖式3D-ASL，如今3D-ASL已經發展為更多序列，最常見的是偽連續動脈自旋標記以及選擇性動脈自旋標記、空間非選擇性動脈自旋標記、血管編碼動脈自旋標記、基于T2的動脈自旋標記成像、動脈自旋標記磁共振血管成像、部分容積修正技術，這些脈沖序列拓寬了3D-ASL在臨床中的應用。3D-ASL對TIA的診斷可提供一定的依據，當3D-ASL聯合多模態磁共振檢查時，診斷準確率可以得到提高，為臨床提供更可靠的診療依據。本文將對3D-ASL與多模態磁共振診斷TIA的現狀予以綜述。

1 3D-ASL與多模態磁共振診斷TIA

1.1 3D-ASL診斷TIA

TIA實際上是大腦血流動力學改變，而腦灌注的神經影像可以觀測到腦的血流改變，因此使用3D-ASL測量腦血流量（CBF）在臨床上是可行的［8］。有研究行雙時相（PLD=1525、2525 ms）3D-ASL檢查，結果顯示當選擇較短（PLD=1525 ms）時，對TIA缺血低灌注區顯示較為敏感，并對區分病變血管部位具有應用價值，為臨床診斷方式個性化選擇提供依據［9］。有研究對24 h內臨床表現為TIA的49例可疑患者進行偽連續3D-ASL掃描，計算出的3D-ASL-CBF圖表明3D-ASL在診斷TIA時大腦灌注異常的敏感性和特異性分別是55.8%和90.7%，且腦灌注異常區域與TIA神經功能障礙腦區域相匹配［10］，這與3D-ASL可以診斷TIA是相符合。研究顯示2例TIA治療后復查時可見3D-ASL-CBF圖上血流灌注部分恢復［11］，表明3D-ASL在患者診斷為TIA后經過一系列臨床治療，可以在短時間內多次反復評估全腦血流灌注情況，從而判斷TIA的預后效果。3D-ASL除了對TIA提供診斷依據、預后判斷，還可以對發生腦卒中風險進行評估，有學者對此進行了證實［12］。臨床上對于TIA患者進行卒中風險評估預測主要通過TIA早期卒中風險預測工具(ABCD2)評分［13］。有研究通過對收治的45例臨床確診為TIA患者進行3D-ASL灌注成像和ABCD2評分［12］，結果顯示45例TIA患者中共有10例在末次發病后7 d內發生急性腦梗死，ABCD2評分低危組沒有發生腦梗死，中危組及高危組分別有2例、8例發生腦梗死，3D-ASL成像中正常灌注組和低灌注組分別有1例、9例發生腦梗死，其中ABCD2評分中高危組+低灌注組發生腦梗死高達9 例，因此3D-ASL 聯合ABCD2評分在預測TIA后早期發生腦梗死風險方面具有重要的臨床價值，ABCD2評分中高危組+低灌注組發生腦梗死的概率最高，達90%。

1.2 DWI診斷TIA

彌散加權成像(DWI)是反映水分子微觀運動的一項技術，是目前唯一觀察活體組織內水分子擴散運動的無創性檢查方法［14］。DWI常歸納于常規磁共振檢查，國內外研究表明TIA在DWI上表現為未見明顯陽性特征［15］，這與常規磁共振對TIA檢查未見明顯特異性表現是相符的，但DWI對急性腦梗死診斷的敏感性和特異性接近100%。

1.3 3D-ASL與磁共振血管成像（MRA）診斷TIA

MRA是一種無創的、無需對比劑的磁共振血管成像技術，可以提供血管形態等信息，還可以提供血流的方向、流速、流量等定量信號，且隨著磁共振技術的發展，MRA對組織或病變的敏感性及準確性都不斷增加［16］。有研究顯示相位對比磁共振血管造影（PC-MRA）具有評價TIA患者腦血流變化的潛力，總腦血流量減少與TIA臨床發作表現一致［17］。于秀英等［18］的研究表明TIA患者3D-ASL 與PC-MRA 圖像患側灌注減低，且3DASL和MRA聯合檢查的診斷正確率高于單獨使用3DASL或MRA檢查，從而提高對TIA的診斷正確率。故MRA及3D-ASL技術是兩項無創成像技術，臨床上可以選擇這兩項技術聯合診斷TIA，為臨床治療提供更有力的證據。與常規MRA相比，對比劑增強法磁共振血管成像技術（CE-MRA）不僅成像速度快，而且對遠端血管顯示更加明顯，可以更加準確、完整地觀察頭頸部動脈血管及病變［19］。有研究選取42 例TIA 患者行3DASL及CE-MRA檢查，結果顯示CE-MRA的診斷準確度高于3D-ASL，當兩者聯合檢查的診斷正確率高達95%，并且3D-ASL顯示低灌注區與CE-MRA檢查出狹窄血管的供血區一致［20］。雖然CE-MRA診斷TIA準確度高，但CE-MRA需要注入體內示蹤劑的成像技術，對腎功能不全或者造影劑過敏的患者不宜使用，所以臨床可以根據患者身體耐受情況，從而合理選擇CE-MRA成像技術。

1.4 3D-ASL與動態磁敏感對比增強灌注成像（DSCPWI）診斷TIA

DSC-PWI是臨床常用的灌注成像技術，具有單位時間噪聲對比度高、成像時間短等優點，是測量CBF極佳的方法［21-22］。有研究表明無創的3D-ASL在檢測TIA腦血流量灌注異常時與DSC-PWI具有同樣的效果［23］。但3D-ASL在較長動脈到達時間的患者中容易出錯，可能更大范圍評估實際灌注減少區域［24］，因此將3D-ASL與PWI優越的灌注特性結合可以更精確地測量CBF［25］。研究顯示3D-ASL（PLD=1.5、2.5 s）的CBF圖像與DSC PWI Tmax對TIA的缺血病灶檢出率無差異［26］，對于低灌注面積的顯示，3D-ASL（PLD=1.5 s）的CBF圖像顯示的面積最大，其次是DSC PWI Tmax，而3D-ASL（PLD=2.5 s）的CBF圖像顯示的低灌注面積最小。表明臨床上對疑似TIA 患者可以選擇不同的灌注成像方法以及不同的PLD，為TIA患者實際異常灌注區域顯示提供依據。

2 小結與展望

3D-ASL 為TIA 的診斷提供可靠的依據，同時對TIA預后或監測腦卒中提供相關信息，因其無創檢查優點，在臨床廣泛應用，但3D-ASL對TIA診斷具有相對局限性。當患者有自身疾病時，例如煙霧病、動脈狹窄和閉塞或者患者高齡可致CBF水平相應降低，從而高估CBF異常灌注區域或者對PLD延遲［27-28］，所以行3DASL檢查時建議多時相PLD檢查。當患者身體耐受時，可以選擇3D-ASL與其他多模態磁共振聯合檢查提高診斷準確度。當患者對造影劑無明顯過敏反應且腎臟功能良好時，3D-ASL可以與DSC-PWI或者CE-MRA聯合檢查，DSC-PWI具有成像時間快，圖像分辨率高等優點，CE-MRA具有顯示遠端血管的優點。MRA亦是一種無創的、無需對比劑的磁共振血管成像技術，與3D-ASL顯示低灌注區檢查出狹窄血管的供血區一致，且兩者聯合也可以對診斷TIA提供更多的證據。因此臨床工作中我們可以根據患者身體情況，合理的選擇一種或者多種磁共振成像技術，更好地得到TIA患者表現異常區，為TIA診斷提供多方面的依據，從而對臨床治療、預后、風險監測提供相關依據。