摩西技術120 W鈥激光“三線一面”法在高風險良性前列腺增生合并膀胱結石治療中的體會

呂遠 許長寶 萬優 王友銘

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見疾病，可并發膀胱結石，手術治療是其最佳治療方案。但老年病人多存在呼吸、循環等其他系統疾病。傳統的經尿道前列腺電切術處理這類病人時需要聯合氣壓彈道、超聲、鈥激光或開放手術等方法，過程復雜，設備繁瑣，手術時間長，風險高[1]。近年來，鈥激光技術在臨床廣泛應用，經尿道前列腺鈥激光剜除術(HoLEP)術中出血少，組織切除徹底，術后排尿、控尿恢復快，并發癥少[2-3]，摩西技術120 W大功率鈥激光在臨床應用以來，其優點更為突出，特別對于高手術風險病人，同期處理膀胱結石及良性前列腺增生，手術時間短，風險得到有效控制?，F將我中心利用摩西120 W大功率鈥激光同期處理前列腺增生合并膀胱結石的35例高手術風險病人的臨床資料總結如下。

對象與方法

一、對象

2018年6月～2019年8月我中心收治的高風險前列腺增生合并膀胱結石病人35例，均采用摩西技術120 W鈥激光治療，年齡65～83歲，平均年齡(72.89±5.42)歲。均有明顯的下尿路癥狀，經超聲、MRI、PSA檢查、直腸指診、尿動力學檢查診斷為前列腺增生合并膀胱結石。結石直徑平均(22.31±5.35)mm，前列腺體積平均(56.55±10.89)ml。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均(21.49±6.50)分，生活質量評分(QOL)平均(4.46±1.04)分。最大尿流率平均(5.02±2.19)ml/s，合并腦梗死并伴有后遺癥15例，既往心?；蛐呐K搭橋或冠脈支架置入19例，合并置入心臟起搏器1例，合并肺氣腫8例，高血壓28例，糖尿病11例，冠心病22例，同時合并2種上述疾病者27例。美國麻醉醫師協會麻醉風險評估均為ASAⅢ級。

二、方法

1.術前準備：高血壓病人術前血壓控制在160/90 mmHg以下；糖尿病病人使空腹血糖≤8.0 mmol/L；心梗、腦梗病人排除心腦血管疾病發病急性期；慢性支氣管炎、肺氣腫病人術前使用抗生素、支氣管擴張劑、祛痰劑、并加強肺部功能訓練，使肺功能達到手術要求。

2.術中操作：硬膜外麻醉，病人取截石位，先處理結石。經尿道置入F26激光鏡鞘及閉孔器至膀胱，觀察膀胱黏膜、輸尿管口、膀胱結石、前列腺情況。以摩西鈥激光光纖對準結石，能量設置2.0 J×(20～40)Hz，將結石擊碎，以沖洗壺將結石完全吸出體外。在等滲灌注液沖洗下，以我中心總結的“三線一面”法，將前列腺分葉剜除。在精阜近心端左側葉與中葉交界黏膜皺褶處，以鈥激光120 W(3.0 J×40 Hz)，爆破切開，找到前列腺包膜層面，即“一面”。沿左側葉和中葉交界層面切開至膀胱頸口，深至包膜，形成“第一條線”。同法在精阜近側，右側葉和中葉間的皺褶處同法爆破切開至包膜層，沿包膜層面爆破切開右側葉與中葉界限至膀胱頸口，形成“第二條線”。切斷精阜近側中葉黏膜連接，剜除中葉。12點方向切開黏膜深至包膜，向11點和1點方向擴大，形成“第三條線”。返回至左側葉尖部層面，沿包膜層面剜除左側葉至12點處。并切斷左側葉12點連接黏膜(盡可能多地保留尿道黏膜)。同法沿包膜層面剜除右側葉，切斷右側葉12點連接黏膜，剜除右側葉。摩西鈥激光為雙腳踏設計，可分別于左右踏板設置剜除和止血的能量，左側踏板設置為短脈寬3 J×40 Hz，用于切割，右側踏板設置為長脈寬1 J×20 Hz，用于止血。創面充分止血后，以組織粉碎器將剜除前列腺腺體吸出體外并留置尿管。

3.觀察指標：包括IPSS、QOL、Qmax、手術時間、術中出血量、術后有無并發癥，術后第3個月隨訪時IPSS評分、QOL評分及Qmax等。

三、統計學分析

結果

本組35例病人均順利完成手術。手術時間(54.34±9.88)分鐘，手術后血紅蛋白下降值平均(5.80±4.04)g/L,術后留置尿管時間2～4天，平均(2.67±1.02)天，術中、術后均未發生大出血、包膜穿孔、真性尿失禁等并發癥，2例病人拔除尿管后出現急迫性尿失禁，24小時后自行緩解。術后隨訪3個月，病人IPSS評分平均(8.74±1.50)分，QOL平均(2.00±0.73)分。Qmax平均(13.78±2.89)ml/s，較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。35例病人術后3個月隨訪均未見膀胱結石復發。

討論

良性前列腺增生是老年男性常見病和多發病，尤其合并膀胱結石的病人，多為高齡且合并呼吸、循環等系統多發疾病。美國麻醉醫師協會麻醉風險評估均為ASAⅢ級或Ⅲ級以上，手術風險較大。前列腺增生合并膀胱結石既往多采用經尿道前列腺等離子電切術并輸尿管鏡下膀胱結石激光碎石或經皮腎鏡代膀胱鏡激光或氣壓彈道或超聲碎石，或下腹部小切口開放手術取石，但均具有手術設備多、需多種設備多次進出尿道操作、手術時間長、風險大的缺點。電切術的并發癥隨手術時間的增加而明顯增多[4]。對于高齡、高風險的前列腺增生合并膀胱結石病人，尋求一種創傷小，效率高，手術時間短的方法，縮短麻醉時間，提高病人治療安全性特別重要。

鈥激光是目前治療前列腺增生的主要手段，被美國泌尿協會和歐洲泌尿協會指南認可[3，5]。HoLEP手術用于前列腺增生的治療表現出明顯的優點[6]：手術出血少，視野清晰，手術效率高，手術時間短，術后排尿、控尿恢復快[7]，可達到與開放性手術完全相同的解剖性前列腺剜除效果。對于雙重抗血小板治療的病人，鈥激光前列腺剜除依然安全、有效[8]。我中心采用120 W大功率摩西激光(MoLEP術)聯合摩西激光碎石術治療35例高危前列腺增生合并膀胱結石病人，均取得成功，并總結出適合初學者的“三線一面”法前列腺剜除方法，其優點為：(1)鈥激光通過爆破作用分離腺體和包膜之間的自然層面，出血少，摩西激光最大功率可達到120 W，爆破作用更強，切割效率更高，手術時間更短。(2)摩西激光采用雙能量雙腳踏設置，且脈寬可調節。一側設置為高能量、短脈寬，具有較普通鈥激光更強的爆破作用，更有利于切割；另一側設置為低能量、長脈寬，有利于止血。雙腳踏便于切割和止血之間自由切換，減少普通鈥激光切割和止血在不同能量之間不斷調整設置參數的麻煩，明顯簡化操作流程，縮短手術時間。(3)本中心總結的“三線一面”法，解剖層面更清晰，尖部尿道黏膜保留更完整，術后尿失禁發生率更低。更適合初學者，縮短學習曲線。(4)術后留置尿管時間短，均拔除尿管后排尿順暢，一方面無尿潴留發生，另一方面，也降低了高風險病人留置尿管帶來的不便和留置尿管時間過長導致膀胱痙攣、膀胱刺激征等不良反應的發生。(5)在處理膀胱結石時，充分發揮摩西激光碎石“雙脈沖”的優勢，明顯提高碎石效率，縮短碎石時間，提高手術安全性。粉碎膀胱結石過程中，摩西鈥激光在摩西模式下，形成雙脈沖形式，第一個脈沖將結石前方的水分開，第二個脈沖直接作用于結石，激光能量無損耗，極大地提高了碎石效率。而且，第二個脈沖幾乎無損耗地作用于結石，在同等效能下，需要能量較小，結石發生移位更小，減少了追尋結石的時間，提高了碎石效率，在高風險病人中，縮短手術時間，降低手術風險。(6)摩西鈥激光碎石和前列腺剜除術的操作均可通過剜除手件完成，僅需調整能量設置，即可完成碎石和前列腺剜除兩種手術操作，無需更換操作器械，簡化手術操作，手術方式簡易，減少不必要的麻醉時間，提高高風險病人的手術安全性。(7)摩西鈥激光不會產生電磁效應，對置入心臟起搏器病人幾乎無干擾，安全性高。

綜上所述，摩西120 W鈥激光“三線一面”法剜除聯合摩西激光碎石術治療高風險良性前列腺增生合并膀胱結石病人，具有手術時間短，出血少，手術效果明顯，術后恢復快等優點。