經尿道精囊鏡探查術在頑固性血精中的應用

康延杰 秦帥鋒 孫建濤

經尿道精囊鏡探查術(transurethral seminal vesiculoscopy，TSV)常用于頑固性血精的治療。自2006年國內首次報道TSV以來，TSV的報道逐年增多，但對TSV的入路看法不一，部分學者認為射精管常規開口于前列腺小囊內。我們對31例頑固性血精病人TSV治療，結合我院收集的膀胱癌或早期前列腺癌根治切除的前列腺標本解剖，探討TSV治療頑固性血精的可行性、安全性及有效性。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2018年8月資料完整，未失訪的頑固性血精病人31例，均行TSV。納入標準:(1)血精經規范的抗菌藥物治療4周以上無效且病程超過6個月;(2)無尿道損傷、精囊腫瘤、生殖道結核、凝血功能障礙。年齡25～49歲，平均年齡(34.7±5.9)歲，病程6～19個月，平均(9±1.9)個月。其中，單純血精25例，血精伴慢性前列腺炎6例(癥狀表現為會陰部不適)。所有病人無射精痛，直腸指檢精囊區均無明顯壓痛。精液常規：精液量平均為(1.2±0.4)ml(0.5～2.5 ml)，pH平均為(5.9±1.4)(4.9～7.2)，精漿果糖平均(1.0±0.3)μmol/每次射精(0.6～1.4 μmol/每次射精)，精子濃度平均(29.8±16.7)×106/ml(0～60×106/ml)。病人中段尿、前列腺液及精液行細菌培養及Uu-Mh、CT測定均為陰性,所有病人PSA無異常增高。MRI提示單側精囊增大5例，可疑單側精囊有血凝塊2例，CT提示單側精囊結石4例。

圖1 前列腺標本解剖 a、c：5F輸尿管導管經雙側射精管開口進入精囊并穿破精囊壁，b：5F輸尿管導管經前列腺小囊開口進入前列腺小囊，小囊深度約1.6 cm，3個開口呈線性排列 圖2 A、B：雙側射精管開口，C：12點鐘剖開的前列腺小囊開口，3個開口呈等腰三角形 圖3 剖開的前列腺小囊，透過半透明膜可視及射精管內輸尿管導管 圖4 剖開左側射精管，自然狀態下射精管較寬處直徑<2 mm

二、方法

截石位，連續硬膜外麻醉，4.5/6.5F(Wolf)精囊鏡經尿道外口進鏡，首先探查尿道及膀胱有無腫瘤、結石、黏膜出血，退鏡，尋及精阜，探查前列腺小囊，如無異常，退出小囊，于小囊開口前方及兩側尋找射精管開口，如尋找困難，則助手經直腸按摩精囊，見精囊液溢出，插入超滑導絲(0.888 mm×150 cm,Bard)，在導絲引導下進鏡。如射精管狹窄，精囊鏡進入困難，則更換8/13.5F輸尿管鏡，直視下以3F、4F、5F輸尿管導管擴張射精管開口，再以導絲引導置入精囊鏡。如經射精管開口途徑失敗，則經前列腺小囊進鏡，觀察小囊底壁5點鐘及7點鐘半透明膜狀區，以4F輸尿管導管刺破半透明膜后進入射精管。如未見半透明膜，則在上述位置以4F輸尿管導管試驗性穿刺或以鈥激光試驗性切開，深度1～2 mm，尋找射精管。對于經前列腺小囊途徑進鏡仍失敗者，精阜電切后尋找射精管開口。進入精囊后，置入4F輸尿管導管，抽吸精囊液，分別送顯微鏡鏡檢及細菌培養，再以50 ml注射器經灌注通道給予0.4%左氧氟沙星緩慢人工灌注，待精囊從收縮狀態至完全充盈后立即停止灌注，注射器人工抽盡沖洗液，如此反復低壓沖洗，直至囊液清亮，無絮狀物。有血凝塊者給予取出，精囊結石者行鈥激光碎石、抓鉗或網籃取石，術畢留置16F尿管，術后第1天給予拔除。見圖1～4。術后常規給予喹諾酮類藥物預防性治療1天，如病人出現尿路刺激癥狀、急性附睪炎，則靜脈給予喹諾酮類藥物 7天，必要時繼續口服喹諾酮類藥物7天。

感官評價：依據SB/T 10416—2007的感官要求進行評價，感官評分由在浙江圣塔紹興酒有限公司有品酒經驗的技術人員和外聘評酒師10人完成，分別以色澤、香氣、滋味和體態各25分的評分標準對其進行評價，采用百分制，以平均值計。

結果

所有手術均獲得成功，手術時間41～110分鐘，平均(61±18)分鐘。31例病人中，12例經雙側射精管開口進鏡，3例一側經射精管開口進鏡，一側經前列腺小囊破壁途徑進鏡；16例完全無法經射精管開口進鏡：11例經前列腺小囊破壁途徑進鏡，4例行精阜等離子電切后進鏡，1例精阜電切并按摩精囊后仍尋找射精管開口困難，行切開輸精管注射亞甲藍，并在電切環掃查下探及雙側射精管后成功進鏡。以單側手術計算，經射精管開口進鏡27側，成功率43.5%，射精管開口+前列腺小囊破壁進鏡52側，成功率為83.8%。

2008年北京奧運會之后，建設體育強國開始成為我國體育發展新的認知[1]。2017年，習近平在十九大報告中提出：“加快推進體育強國建設”，體育強國由此上升為國家戰略[2]。體育強國其內涵主要包括競技體育、群眾體育、體育產業、體育文化、體育科教5個層面[3]。群眾體育是體育強國建設的重要組成部分，近年來我國學者在這一領域的研究取得了豐碩成果，這些研究涉及我國群眾體育發展的方方面面。

術后隨訪6～12個月，21例病人3個月內血精完全消失，7例血精6個月內完全消失，3例單純血精病人，1年后仍反復血精，給予保守治療血精未緩解，治愈率90.3%。6例伴有會陰不適感的病人，癥狀明顯減輕。1例病人術后第3天出現急性附睪炎，給予靜脈抗感染1周，后改口服抗菌藥物1周后痊愈，所有病人術后均無性功能障礙、逆行射精、尿失禁、尿道狹窄及直腸損傷等并發癥，并發癥發生率為3.2%。

觀察見精囊黏膜單純充血表現者16例，充血伴小血塊者5例，單側精囊結石4例，術中檢查精囊內無明顯異常者6例。術中采集精囊液標本行顯微鏡檢、細菌培養及支原體衣原體檢測，19例病人白細胞≤(+)，12例病人白細胞(++～+++)。31例病人中1例培養結果為肺炎克雷伯桿菌，1例為大腸埃希菌，陽性率6.4%。精囊液Uu-Mh、CT測定均為陰性。

血精最常見的病因為精囊炎癥或感染[1]。靳風爍等[2]發現，頑固性血精可能與精囊感染、慢性精囊炎、精囊結石有關，本研究中，病人術前精液及前列腺液細菌培養均為陰性，可能的原因為術前抗菌素治療導致細菌生長受抑制或精囊無菌性炎癥。術中抽取精囊液檢查，19例白細胞≤(+)，12例白細胞(++)～(+++)，1例培養結果為肺炎克雷伯桿菌，1例為大腸埃希菌，4例發現精囊結石，雖然6例術中檢查精囊內無明顯病變， 但6例病人精囊液白細胞均為陽性，與靳風爍等的研究結論吻合。精囊感染的致病菌多為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌多見，絕大多數頑固性血精對左氧氟沙星沖洗有效[3-5]，部分學者采用氨基糖苷類藥物沖洗[6]。我們采用左氧氟沙星沖洗，表現出了滿意的效果。

討論

所謂經驗決策是決策者憑借經驗制定決策的活動和過程，［7］經驗決策主要的推理過程是邏輯學中的類比推理，其最為主要的推理過程是:

精囊鏡作為頑固性血精的重要治療手段，有效率可達94.2%，并發癥多為急性附睪炎[7]。本組31例病人，治愈率達90.3%。除1例經前列腺小囊途徑發生急性附睪炎外，余病人無直腸損傷、逆行射精、性功能減退等并發癥，并發癥發生率為3.2%，提示精囊鏡治療頑固性血精有較高的治愈率和較低的并發癥發生率。急性附睪炎為值得關注的并發癥，發生原因可能為術中高壓沖洗導致逆行感染[5,8]，因此保持低壓沖洗對于避免急性附睪炎的發生有重要意義，但目前尚無關于TSV術中精囊壓力安全閾值的研究報道，我們以精囊完全充盈為壓力臨界點，尚需精準測壓技術進一步明確精囊充盈過程中精囊內壓的變化規律。

能否成功進入精囊是TSV術的重點和難點。本研究中經射精管開口進鏡的成功率僅43.5%，不足半數，原因均為術中無法探及射精管開口。經射精管開口進鏡的成功率不高，有報道應用4.5～7.5F精囊鏡行TSV296例，其中僅7例成功經射精管開口進鏡[9],部分學者偏愛經前列腺小囊途徑進鏡[4,10-11]。這可能與射精管開口瓣膜掩蓋、射精管口位置變異、射精管病理性狹窄有關[12]。射精管開口與前列腺小囊口多呈等腰三角形排列，部分呈線性排列，射精管開口與前列腺小囊口的位置存在變異，多數位于小囊口平面及以下，部分位于小囊口平面以上的精阜兩側，極少部分病人射精管開口于小囊內或兩側射精管合并后共同一個開口[9,13]。我們解剖的前列腺標本，射精管內徑<2 mm，受限于這種內徑小的生理特點，我們發現7F以上鏡體進鏡十分困難，目前認為6F精囊鏡相對更安全，組織損傷小，同時能兼顧更高的效率[14]。經前列腺小囊途徑的解剖學依據為小囊與射精管間的半透明膜，但由于部分病人半透明膜不明顯，術中需行試驗性穿刺或鈥激光試驗性切開，部分病人仍無法尋及射精管，為提高進鏡成功率，有采用經直腸超聲引導進鏡，超聲尋找精囊鏡頭端與精囊最近切面距離，經前列腺小囊進鏡破入精囊[15]。精阜電切完全破壞了射精管開口瓣膜，存在尿液逆流、精液質量受損的可能。有學者建議，對于有生育要求的病人不建議該方法。

我們的經驗：(1)超滑導絲及3F輸尿管軟硬適中，尖端圓鈍光滑，較斑馬導絲更容易探入射精管開口；(2)前列腺電切鏡視野大，亮度高，沖洗流量大，配合電切環掃查，尋找射精管開口更容易；(3)精囊鏡鏡體應足夠細，7F以上鏡體經射精管開口進鏡困難，對射精管的損傷較大；(4)在非暴力操作前提下，前列腺小囊途徑不會輕易損傷直腸；(5)逆行感染導致的急性附睪炎為本手術值得關注的并發癥，術中給予抗生素沖洗及低壓沖洗對避免該并發癥的發生可能具有重要作用。