可視化穿刺經皮腎鏡聯合軟性輸尿管鏡治療腎盂旁囊腫的體會

熊標 盧童 徐康 周治軍 萬濤 熊鷹

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，其中腎盂旁囊腫是較少見的一種特殊類型[1]。目前，腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術是主要治療手段。因此類囊腫的位置緊貼腎門，囊腫往往突向腎竇，而向腎門及腎實質外突出并不明顯，增加了腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術的手術難度，導致術后復發率較高[2-3]。針對上述問題，我們嘗試采用可視化穿刺經皮腎鏡聯合軟性輸尿管鏡治療腎盂旁囊腫，取得一定效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年7月～2019年1月我院收治的腎盂旁囊腫病人71例，男性40例,女31例，年齡41～72歲,平均年齡(53.27±7.25)歲。術前均常規行CT增強及CTU檢查，明確為腎盂旁囊腫，其中2例合并腎盞結石。囊腫直徑4.6～7.5 cm,平均直徑(5.3±1.1)cm。按照手術方法分為兩組，其中實驗組35例，采用可視化穿刺經皮腎鏡聯合軟性輸尿管鏡治療腎盂旁囊腫；對照組36例，采用后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術治療。兩組病人年齡、性別比及囊腫直徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.對照組：行腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓。全身麻醉，健側臥位，以腰橋抬高腰部。常規消毒鋪巾后在患側的腋中線髂嵴上方做縱行切口，置入人工氣囊在后腹膜建立操作空間，隨后以手指為導引，在手指引導下在肋緣與腋前線交界處及腋后線交界處做5 mm切口，置入5 mm穿刺Trocar，并在髂嵴上方切口置入10 mm穿刺Trocar，置入腹腔鏡并打開氣腹后，依次切開腎周筋膜，打開腎脂肪囊，在腎臟表面游離，找到腎盂旁囊腫后，提起囊壁，以超聲刀剪開，吸盡囊液沿囊壁與腎實質交界處切除囊壁，打開“窗口”，以雙極電凝止血。并在腎周放置硅膠引流管后關閉切口。

2.實驗組：于術前2周患側輸尿管內常規留置雙J管。病人采用全身麻醉，首先取截石位，常規消毒鋪巾后以異物鉗取出雙J管，在斑馬導絲的引導下留置擴張鞘。然后改變體位，男性采用斜側臥+截石位，背部和水平面取45度夾角；女性可為俯臥位，保持雙側下肢分開呈“人”字位；組合并使用可視化穿刺經皮腎鏡系統(相關組合和使用方法詳見本團隊前期論文[4])。在B超的引導下對腎盂旁囊腫進行穿刺，穿刺過程中在可視化穿刺系統的監視下依次穿過皮膚及皮下組織、肌肉、腎周組織及包膜、腎實質、最終進入腎盂旁囊腫(圖1)。隨即以可視化穿刺系統檢查囊腔內部，如有小結石形成，則置入200 μm鈥激光光纖，將結石擊碎。隨后抽出囊液，自穿刺針注入無水乙醇30～50 ml，保留10 min后，將乙醇抽出，并注入50～100 ml生理鹽水。然后自輸尿管軟鏡擴張鞘內置入軟鏡，在軟鏡下觀察腎盂內有無結石，如有結石則以鈥激光擊碎，隨后將可視化穿刺系統的光源亮度調整至最亮，軟鏡自腎盂內觀察腎盂旁囊腫與腎盂貼合面最薄弱處，并在此處切開囊壁，置入斑馬導絲至囊腔內，退出軟鏡及擴張鞘并循斑馬導絲置入雙J管，雙J管頭端置于囊腔內引流，退出可視化穿刺針，結束手術。術后1個月拔除雙J管。

圖1 可視化經皮腎鏡監視下穿刺腎盂旁囊腫

3.觀察及隨訪：統計兩組病人手術時間、臥床時間、住院時間和治療費用，并觀察圍手術期出血、感染及漏尿等并發癥發生情況，兩組病人均接受12個月隨訪，CT復查觀察有無腎囊腫復發。

三、統計學方法

結果

兩組病人手術均順利完成，統計兩組病人的手術時間、臥床時間、住院時間和治療費用，結果上述指標比較，差異均無統計學意義(表1)。

表1 兩組手術情況比較

對照組術后出現4例漏尿，經膀胱鏡下患側留置雙J管后，均于出院后愈合；2例出現腹膜后血腫，經對癥處理后治愈；2例術后出現發熱等感染表現，予以抗生素治療后治愈。實驗組未出現術后漏尿；1例術后出現較明顯肉眼血尿，經對癥處理后治愈；1例出現尿液混濁伴腰痛、低熱等尿路感染表現，予以抗生素治療后痊愈。兩組間術后并發癥發生率見表2。術后12個月復查CT，對照組可見7例復發，實驗組見1例復發(表2)。兩組術后漏尿及囊腫復發率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術后并發癥及復發率比較[例(%)]

討論

腎盂旁囊腫是一類特殊腎囊腫，40歲以上多發，男女發病率無明顯區別，其進展較緩慢。臨床上通常根據CT表現對腎盂旁囊腫進行分級[5]，當出現因囊腫導致血尿、腰痛、高血壓等臨床癥狀時，或因囊腫壓迫導致患側腎盂明顯受壓時則常需要考慮手術治療。腎盂旁囊腫位置相對較為隱蔽，突出于腎表面的囊壁面積很小，在使用腹腔鏡手術方式進行去頂減壓術時常發生囊腫尋找困難或囊腫壁開窗面積很小難以達到治療效果。同時，由于腎盂旁囊腫多為良性病變，治療方法上更加追求微創化，即以最小的創傷獲得更滿意的治療效果。

為此，我們在實驗組嘗試使用了可視化穿刺經皮腎鏡系統，并與軟性輸尿管鏡相結合治療腎盂旁囊腫。可視化穿刺經皮腎鏡系統是一種新型的組合式穿刺裝置，其核心部件是可視化穿刺針，可在穿刺過程中實時監視穿刺層面，結合B超定位，在治療過程中做到精準穿刺，減少手術創傷。本研究團隊在此之前已利用這一系統治療各類復雜性腎結石[4,6]，取得滿意效果。本研究中，我們使用可視化穿刺針可直視穿刺層面的特點，準確的穿刺到腎盂旁囊腫腔內。由于可視化穿刺針安裝工作通道套件后即為一個Fr4.8的超微腎鏡，我們可使用這一系統觀察囊腫內部有無小結石、囊腔是否與腎盂相通，如有結石則可以直接自可視化穿刺系統置入鈥激光光纖加以擊碎。而腹腔鏡治療腎盂旁囊腫時，由于鏡頭觀察角度的問題，往往難以看到囊腔內部情況，不僅無法處理囊腔內小結石，而且囊腔如有小的破損與腎盂相通也難以發現，由此可以導致術后腎盂尿液從腹腔鏡在囊壁表面的開窗部分流出，引起漏尿。而可視化穿刺系統僅在囊壁表面留下直徑1～2 mm的穿刺孔，術后可以快速閉合，大大減少了漏尿的發生。本研究中，對照組有4例病人出現術后漏尿，而實驗組無漏尿，證明實驗組采用的治療方式可有效減少漏尿發生機會。

腎盂旁囊腫治療的另一問題是復發。由于腹腔鏡在此類囊腫表面可開窗的面積很小，容易引起囊腫壁再次閉合導致復發。本研究中，實驗組的囊腫復發率低于對照組，其原因可能有以下兩方面：(1)實驗組在穿刺囊腫后，使用無水乙醇處理了囊腔，作為一種硬化劑，無水乙醇可促進囊腫壁產生變性硬化并粘連閉合[7]；(2)實驗組同時使用軟性輸尿管鏡自腎盂方向對囊壁進行切開并留置雙J管作為內引流[8]，此方法可能進一步持續降低囊腫內的壓力，促進了囊壁閉合，從而減少復發。

此外，在手術時間、臥床時間、住院時間，治療費用，以及出血和感染等并發癥方面，實驗組與對照組無明顯差異，表明實驗組的治療方法具有良好的安全性，并有很好的治療效果，且不增加病人的經濟負擔。