強直性脊柱炎合并彌漫性特發性骨肥厚腰椎術后翻修一例

魏超 李濤

強直性脊柱炎(AS)合并彌漫性特發性骨肥厚(DISH)臨床少見，迄今國內外報道不足40例[1]；脊柱強直性疾病(AS、DISH)合并腰椎管狹窄更為少見，其治療效果差，手術并發癥多。我們報告一例AS合并DISH病行腰椎翻修手術病人，并對相關文獻進行綜述。

圖1 第一次術前MRI 圖2、3 第1次術后X線 圖4 二次手術前X線

圖5 二次手術前CT 圖6 二次手術前MRI 圖7 二次手術前頸椎MRI 圖8 二次手術前骶髂關節CT

臨床資料

1.一般資料：病人，男性，72歲，體重指數31.5kg/m2。因腰椎術后4個月，再發腰痛伴雙側大腿前側疼痛3個月于2019年6月4日入院。病人4個月前因L2/3椎間盤突出在外院行髓核摘除減壓+后外側植骨融合內固定手術；術后病人雙側大腿前側疼痛緩解。第一次手術前MRI(圖1)，術后X線(圖2、3)。手術后1個月，病人無明顯誘因再發腰痛伴右側大腿前側疼痛，腰痛VAS評分5分，腿疼VAS評分8分，無法站立行走，行保守治療3個月，無緩解。有高血壓病史10年；晨起腰背部疼痛及僵硬感30余年，活動后好轉。專科體格檢查：腰背部可見長約15cm陳舊手術瘢痕，無紅腫及滲出。局部叩痛明顯。右大腿前感覺減退，右髂腰肌及股四頭肌肌力三級，右膝反射減弱。右股神經牽拉實驗陽性。無病理征。二次手術前影像資料：腰椎過伸位X線L2/3滑移超過2mm，明顯不穩(圖4)，CT示內置物明顯松動，胸椎前縱韌帶及小關節骨化(圖5)，MRI示L2/3椎間盤突出復發(圖6)；頸椎MRI示超過4個節段流注樣骨贅形成(圖7)；骶髂關節CT示骶髂關節右側已融合(圖8)。術前實驗室驗檢查：HLA-B27陽性；白細胞數正常，血沉及CRP正常。入院診斷：腰椎術后失敗綜合征；AS;DISH病；高血壓病。

2.診療方案：行L2/3內置物取出+減壓椎體間融合+內固定手術。可視喉鏡輔助下氣管插管，全身麻醉，病人俯臥位，取后正中切口，切開皮膚、皮下及腰背部筋膜，見L2,L3棘突缺如；顯露T12-L4椎板及關節突關節，見L2-3右側椎板缺如，關節突關節囊及內1/2破壞；后外側散在植骨塊，未形成骨性連接；椎弓根釘釘道周圍假膜形成，明顯松動，特別是L2椎弓根釘可以徒手拔除。制備T12、L1、L4椎弓根釘釘道，刮除L2,L3椎弓根釘道內假膜，直至新鮮滲血，分別于L1,L2,L3雙側椎弓根釘釘道內注入骨水泥強化后，擰入萬向椎弓根螺釘。咬除L2/3左側椎板及雙側關節突關節后，小心分離硬膜外黏連，探查見L2/3右側側隱窩狹窄，約0.5 cm×0.7 cm髓核組織脫垂游離，壓迫L3右側神經根，取出游離髓核組織后，切除L2/3椎間盤，刮除上下軟骨終板，行椎體間打壓植骨。放置連接棒，于L2/3適度加壓，鎖緊尾帽。C臂機透視見內置物位置滿意。沖洗后，逐層縫合。術后3天病人X線檢查示內置物位置良好(圖 9、10)。

3.結果：術后3天支具保護下下地行走。術后1周病人腰痛VAS評分3分，腿疼VAS評分2分。術后8個月隨訪，病人腰痛VAS評分3分，腿疼VAS評分1分，X線示L2/3節段已融合、內置物位置良好(圖11、12)。

圖9、10 二次手術后X線 圖11、12 術后8個月隨訪X線

討論

AS是一種以中軸骨骼、脊柱及骶髂關節慢性炎癥為主的全身性、進行性、獨立性疾病，病因不明，主要侵犯中軸關節，發病率0.03%～1.8%[2]。AS診斷多沿用1984年修訂的紐約標準及ASAS分類標準[3]。兩者均認為臨床癥狀為診斷AS的必須條件。但紐約標準中骶髂關節炎被視為必要條件；而ASAS分類標準中， HLA-B27陽性為診斷放射學陰性的AS的必要條件[4-5]。我們報道此病例晨僵30余年，同時右側骶髂關節炎Ⅲ級，HLA-B27陽性，胸椎前緣骨橋形成，小關節融合，呈竹節樣改變，符合AS診斷。

DISH病在50歲以上韓國人中，發病率為2.9%，而在65歲以上歐洲男性中，發病率高達42%[6-7]，病人常合并高血壓、二型糖尿病及肥胖[8-9]。DISH病診斷主要依據影像學檢查，早在1976年Resnick和Niwavama[10]基于脊柱X線檢查首先提出DISH的診斷標準：(1)至少4個連續的椎體前外側存在流注樣鈣化和骨化，伴或不伴椎體和椎間盤連接處局限的尖的骨贅；(2)受累區的椎間盤高度相對正常，無明顯的椎間盤退行性改變；(3)椎間小關節無骨性強直，骶髂關節未受侵蝕、無硬化及骨性融合。Singer等[11]認為4個及4個以上連續椎體出現流注樣骨贅即可明確診斷DISH病。此例病人影像檢查頸腰椎多于4個椎體流注樣骨贅，合并肥胖及高血壓，符合DISH病診斷。

通常觀點認為，診斷DISH病首先排除AS，但我們報道此病人，胸椎符合AS診斷標準，而頸椎及腰椎符合DISH病診斷，因此為二者合并，這與Kuperus等[1]觀點一致。他們研究了39例AS合并DISH病的病人，得出結論認為：AS與DISH病可以并存；AS不能阻止DISH病發生及發展。在此例病人的初次診療中，由于術者對此類疾病無認識，導致初始診斷錯誤，診療方案不當，手術失敗。

單純強直性脊柱炎病人，疾病后期，脊柱呈竹節樣改變，因此極少會發生腰椎退行性疾病，故目前絕大部分研究為DISH病對腰椎管狹窄發生、發展及治療等方面的影響。Kentaro 等[12]研究證實，DISH病是腰椎管狹窄(LSS)發生和發展的危險因素，且DISH病病人高位腰椎管狹窄發生率高，手術率高。LSS合并DISH病手術方式選擇目前尚無定論，但多數學者認為無論采用融合還是非融合方式，手術效果差，并發癥發生率高。Eijiro 等[13]和Bungo 等[14]研究證實：患有DISH病的LSS病人，行單純減壓手術，手術時間長，出血多，效果差，術后更易發生脊柱滑移及不穩，翻修率高,翻修主要原因為同階段或(和)相鄰階段病變。Bungo 等[15]認為，DISH病病人短節段腰椎融合手術翻修率也明顯增高,翻修主要原因為假關節形成及鄰近節段退變。也有學者持不同觀點：Kentaro 等[16]通過對1063例(DISH病334例)因腰椎管狹窄行手術(包括融合與非融合手術)病人進行了8～10年隨訪，證實DISH病組與非DISH病組腰椎管狹窄手術翻修率相同；但術后1年，DISH病組中，累及腰椎的病人翻修率明顯高于沒有累及腰椎病人；所有需要翻修病人中，腰椎DISH病病人翻修手術距首次手術時間明顯短于無腰椎DISH病病人。因國內DISH病發病率較低，目前尚無系統研究。我們建議，LSS合并DISH病，手術應當更為謹慎，術后需要較長時間(建議半年)支具外固定，密切隨訪。

DISH病之所以增加腰椎手術翻修率，多數學者認為是DISH病明顯增加了腰椎應力，特別是骨贅融合節段尾端，更易發生應力集中[16]。我們報道此例病人，出現內置物失效，我們認為可能與以下因素有關：首先L2/3處于AS強直階段和DISH病階段的交界區域，應力高度集中，而應力集中是內置物松動的重要因素[17]；其次短節段固定，未行椎間融合，不能有效控制脊柱活動范圍[18]；再次椎弓根植入深度不足椎體80%，把持力下降，骨質疏松又進一步影響了椎弓根釘穩定性[19]。以上因素決定了此病人極易在短時間內發生內置物松動、移位。

腰椎管狹窄合并DISH病手術是否需要長階段固定，目前尚無研究證實其有效性。我們認為，長階段固定(上下至少2個階段)可有效分散應力，降低內置物失敗概率。我們報道此例病人，翻修手術行長節段固定，釘道強化，刮除L2、L3釘到內假膜，使骨水泥充分鉚合骨質，降低內置物失效概率。因L2,L3釘道松動，此病人即使沒有DISH病，翻修手術也應行長節段固定。Chi[20]等建議減壓后，應當行可靠椎間融合，而不是后外側融合。我們行L2/3椎間打壓自體骨植骨，有效重建脊柱穩定性，分散內置物應力，提高融合率[21]。

DISH病病人，常伴有頸椎巨大骨贅，壓迫氣管及食管，造成吞咽及呼吸困難，手術插管困難，術后喉頭嚴重水腫、呼吸困難及誤吸發生率高[22]。我們采用可視喉鏡輔助插管，一次成功，避免對喉頭反復刺激；術后行吸氧、抬高床頭，霧化吸入，半流質飲食，早期下地活動等措施，病人圍手術期未出現呼吸系統相關并發癥。

AS不能阻止DISH病發生及發展，二者可以并存。DISH病可以增加腰椎管狹窄手術率；且短階段固定手術效果不佳，翻修率高，建議行長階段固定及椎間融合，以分散應力，促進融合，降低內置物并發癥。此外，病人圍手術期呼吸系統并發癥高，需要術前嚴格評估，術后謹慎氣道管理。