負壓封閉引流技術聯合自體游離皮片移植對下肢靜脈性潰瘍病人創面愈合及生活質量評分的影響

邱海軍 潘力生

下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)是最常見的腿部潰瘍，絕大部分病人可在3個月內痊愈，但仍有部分病人需要借助自體游離皮片移植或者手術切除治療。VLU常用移植皮片為中厚皮片，術后恢復效果較好、外觀較佳，但抗感染能力相對較差。研究顯示，負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)應用皮片移植后可阻礙細菌入侵,預防感染,促進創面愈合[1]。我們對62例VLU病人的臨床資料進行分析，探討VSD聯合自體游離皮片移植治療VLU的效果。

對象與方法

一、對象

2018年5月～2019年11月收治的VLU病人62例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各31例。對照組男性20例，女性11例，年齡51～79歲，平均年齡(65.58±8.33)歲，最小潰瘍創面3 cm×2 cm，最大潰瘍創面10 cm×7 cm，采用單純自體游離皮片移植治療。觀察組男性19例，女性12例，年齡29～80歲，平均年齡(64.73±7.01)歲，最小潰瘍創面2.5 cm×3 cm，最大潰瘍創面9 cm×8 cm。采用VSD聯合自體游離皮片移植。納入標準：(1)符合中華醫學會創傷學分會組織修復專業委員會下肢靜脈性潰瘍的相關診斷標準[2]，并經雙功彩超、X線等影像學及實驗室確診；(2)認知功能正常，無精神疾病；(3)潰瘍愈合較差，無法直接縫合者；(4)均為單肢靜脈性潰瘍；(5)病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)嚴重原發性心、肝、腎病變；(3)其他系統感染性疾病，或免疫功能障礙；(4)其他非靜脈性潰瘍者；(5)不能配合方案進行治療者，或提前退出者。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.治療方法：所有VLU病人入院后，取創面滲出液或膿性分泌物進行細菌培養和藥敏檢查，感染者采用敏感性高的抗生素進行抗菌治療。對照組予以單純自體游離皮片移植治療。皮片移植操作步驟如下：靜脈曲張者以碘伏、雙氧水、生理鹽水反復清洗潰瘍創面后，以無菌方巾包裹，行大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈團抽剝術，然后徹底清潔創面，清除創面失活組織、嚴重污染組以及膿性分泌物，修剪創面邊緣；無菌紗布量取創面形狀和創面大小，以滾軸刀取患側大腿前外側創面大小皮片，同時用小尖刀在皮片上均勻戳多個篩孔，使皮片吸收縫線，固定于創面；75%酒精清潔潰瘍周圍皮膚，以棉墊、彈力繃帶加壓包扎。觀察組予以VSD聯合自體游離皮片移植治療，根據創面大小、創面形狀，拼接或剪裁超過創面約2 cm的VSD材料，應用絲線將VSD材料密封貼合于創面，連接VSD負壓引流裝置，采用生物透性薄膜密封敷料和引流管，負壓范圍-125～-450 mmHg，VSD引流順暢、泡沫敷料及薄膜塌陷明顯，薄膜內無積液，說明負壓效果較好；術后用250～500 ml生理鹽水沖洗，2次/日，5～7天后拆除VSD引流裝置。

2.觀察指標與評價方法：(1)創面愈合情況共分為好、較好、一般、差4種情況，VSD拆除后，觀察創面愈合情況，好：創面較治療前愈合95%以上；較好：創面較治療前愈合75%～95%；一般：創面較治療前愈合50%～75%；差：創面較治療前愈合50%以下。創面愈合良好率=(好例數+較好例數)/總例數×100%。(2)比較兩組病人術后感染情況、換藥次數、創面愈合時間以及總住院時間。(3)采用中文版下肢靜脈潰瘍病人生活質量問卷(venous leg ulcer quality of life questionnaire，VLU-QoL)評定兩組病人生活質量，術后12周，采用電話隨訪的方式評定VLU-QoL評分，VLU-QoL共34個條目，日常生活(12個條目)、主觀感受(12個條目)、局部癥狀(10個條目)3個維度，每個條目0～4分，分數越高，生活質量越差。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人創傷治療效果比較：觀察組病人創面愈合的良好率為93.55%，對照組為70.97%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.兩組病人治療相關指標比較：觀察組病人皮片感染率、換藥次數、創面愈合時間以及總住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組病人創面愈合情況比較(例，%)

表2 兩組病人治療相關指標比較

3.兩組病人VLU-QoL評分比較：兩組病人術后12周VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀三個維度評分明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，術后12周觀察組VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀三個維度評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人VLU-QoL評分比較(分)

討論

臨床研究表明，自體游離皮片移植治療VLU，能減少創面感染，促進創面快速愈合[2]。在皮片移植過程中，保障片皮存活是游離皮片移植的重點。本研究中，觀察組病人創面愈合的良好率高于對照組，觀察組病人皮片感染率、換藥次數、創面愈合時間以及總住院時間均顯著低于對照組。張安冬等[3]研究顯示，VSD聯合自體游離皮片植皮術治療VLU，可促進潰瘍面植皮愈合，降低創面感染率，減少換藥次數，縮短住院時間，效果優于單純自體游離皮片移植；王維新等[4]研究顯示，VSD技術可降低創面感染率。以上研究均與本研究結果類似，由此提示自體游離皮片植皮聯合VSD治療VLU的臨床價值優于單純皮片移植治療。究其原因為自體游離皮片移植治療術后的加壓包扎的壓力分布難以掌握，為保證引流順利戳孔不能完全保證壓力分布均勻，因此常出現創面與移植皮片接觸不穩定的現象，導致組織污染物和壞死組織未能及時引流出去，增加創面感染風險，不利于移植皮片存活，影響創面愈合。游離皮片植皮術完成后應用VSD技術，有利于皮片與創面的接觸，壓力分布均勻，有利于組織污染物和分泌液及時排出，促進創面愈合。VSD是臨床常用來預防感染的一種應用負壓原理的引流技術，可使負壓區域血流量增多，促進蛋白質合成，從而加快創面肉芽組織生長，促進創面愈合，并且VSD粘性薄膜的封閉性，可以隔絕創面與外環境，減少創面感染風險，減輕治療痛苦。VSD負壓引流費用不高，經濟壓力不大。本研究對兩組病人術后12周生活質量研究發現，兩組病人VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀3個維度評分低于術前，術后12周觀察組VLU-QoL總分及日常生活、主觀感受、局部癥狀3個維度評分低于對照組。夏玲等[5]研究表明，VLU導致的患肢功能障礙、創面疼痛、日常活動受限等影響病人VLU-QoL評分。

VSD聯合自體游離皮片移植治療可促進創面愈合，改善病人生活質量。值得注意的是，VSD手術時要徹底清除創面壞死組織，徹底止血,保障并預防無活動性出血，同時密切觀察引流管，預防引流管堵塞。