Castleman病三例

聶金琳 張浩然 陳長順 姜海平

Castleman病(Castleman disease，CD)又稱血管濾泡性淋巴組織增生癥或巨大淋巴結增生癥,由 Castleman等[1]在1956年第一次正式報道，是一種罕見的病因尚未明確的交界性非克隆性淋巴結增生性疾病，收錄于國家衛生健康委員會等5個部門聯合制訂的《第一批罕見病目錄》。CD不是真正意義上的腫瘤，常常無意間被發現,因其臨床表現多樣化并缺乏特異性，極易誤診、漏診。我院2018年1月～2020年8月收治CD3例，我們對其臨床特征及診治過程進行分析，同時查閱并學習近年國內外與CD有關的文獻以總結經驗。

病例1，女，47歲。體檢發現左后下縱隔陰影6個月余于2019年7月1日入院。外院多次胸部CT檢查及胸椎MR檢查報告均提示左后下縱隔旁(約胸11/12椎左旁)腫塊，診斷為神經源性腫瘤或孤立性纖維瘤。入院后胸部CT檢查提示左側后下縱隔占位(圖1a)，診斷為神經源性腫瘤。AFP、CEA、糖類抗原均正常。行胸腔鏡下左后下縱隔神經源性腫瘤切除術。術后病理診斷為透明血管型Castleman病(圖1b)。術后經對癥支持治療后出院。

病例2，女，27歲。發現右頸部腫物9個月余，腫物進行性增大，伴體力下降、易激動、煩躁、多汗、饑餓、失眠于2019年5月5日入院。甲狀腺彩超提示結節性甲狀腺腫，右側頸部多發淋巴結腫大。查體:右側頸部可觸及多個發腫大淋巴結，最大者直徑約3 cm，質中，邊界清，活動性可，無觸痛，其余淺表淋巴結未觸及腫大。入院后頸部MR提示右側頸部囊實性病灶，診斷為甲狀腺癌淋巴結轉移或巨大淋巴結增生癥(圖2a)。甲狀腺功能、CEA、AFP、糖類抗原均正常。行右頸部腫大淋巴結切除活檢術。術后病理診斷為透明血管型Castleman病(圖2b)。術后經對癥支持治療后出院。

圖1a 脊柱左側邊界清晰的實性腫塊影(箭頭所示) 圖1b 增生的淋巴樣細胞呈“蚊香樣”排列，包繞透明病變的小血管(HE，×20)

圖2a 右頸部兩個囊實性腫塊影(箭頭所示) 圖2b 可見透明病變的小血管被“蚊香樣”排列的小淋巴細胞包繞(HE，×20)

病例3，女，45歲。發現雙側腹股溝腫物進行性腫大13個月于2018年3月5日入院。查體：左側腹股溝捫及直徑約2 cm大小淋巴結，右側腹股溝捫及直徑約3 cm大小淋巴結，質中，邊界清，活動性可，無觸痛。AFP、CEA、CA19-9均正常。行雙側腹股溝淋巴結切除活檢術，術后病理診斷為透明血管型Castleman病(圖3a)。為了解腫大淋巴結分布情況行胸腹部CT檢查，見彌漫多發淋巴結腫大，診斷為多中心型Castleman病(圖3b)。病人拒絕治療后出院。術后8個月，發現雙側腹股溝區淋巴結、雙側頸部淋巴結及左側腋窩淋巴結進行性增大，伴腹痛、乏力。人皰疹病毒8(-)，糖類抗原、CEA、AFP正常，骨髓涂片示漿細胞比例升高。予CHOP(環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+ 潑尼松)+沙利度胺方案治療一程，病人出現畏寒發熱、全身乏力、腹脹、雙下肢浮腫，更換R-CHOP(利妥昔單抗+環磷酰胺 +阿霉素 +長春新堿 +潑尼松)+沙利度胺方案治療六程。治療4個月后復查CT見各部位腫大淋巴結均明顯減少、減小(圖3c)。

討論CD是一種罕見的病因未明的淋巴結增生性疾病，其發病原因可能與人皰疹病毒8感染、EB病毒感染、濾泡樹突狀細胞功能異常、免疫調節異常、血清白細胞介素水平升高、血管增生等有關系[2]。根據累及淋巴結的范圍，臨床上可分為單中心型(UCD)和多中心型(MCD)。根據病理學特點，病理學上可分為透明血管型(HV)、漿細胞型(PC)和混合型(Mix)。臨床上以UCD多見，組織學多為HV。CD可發生在任何年齡段，好發于青壯年，男女發病率基本一致[3]。本組病例與文獻報道相符的是：(1)發病率低；(2)無明確發病原因；(3)發病于青壯年階段；(4)病理類型為HV。與文獻報道不同的是本組病例均為女性病人。

圖3a 淋巴細胞呈“洋蔥皮”樣排列，包繞垂直插入的病變小血管形成“棒棒糖”樣結構(HE，×20) 圖3b 雙側鎖骨上窩、腋窩大小不等的腫大淋巴結影(箭頭所示) 圖3c 雙側鎖骨上窩、腋窩腫大淋巴結影較前減少、減小(箭頭所示)

由于病灶的大小、部位及病理分型不同，臨床表現多樣性并缺乏特異性。常表現為淋巴組織樣團塊，可發生在任意部位的淋巴結，胸腔內尤其是縱隔最多見，也常見于頸、腋、腹部、肌肉及皮下等部位[4-6]。UCD通常表現為單一部位淋巴結的腫大，偶爾也會因為腫大的淋巴結壓迫周圍組織而出現相關的臨床表現。而MCD除了全身多處淋巴結腫大以外，還可能出現貧血、乏力、發熱、盜汗等全身性癥狀。MCD病人可同時合并POEMS綜合征、干燥綜合征、副腫瘤性天皰瘡、系統性紅斑狼瘡等疾病[7]，會出現與合并癥的相關臨床表現。本組病例均為無意間發現腫物，病灶部位各不相同，臨床表現缺乏特異性。

UCD病人的實驗室檢查基本正常，而MCD病人常因相關合并癥出現實驗室檢查異常。因此實驗室檢查對診斷多無價值。CD影像學通常表現為形態不一的軟組織腫塊影，難以與其他疾病相鑒別,極易誤診為神經源性腫瘤、淋巴瘤、淋巴結轉移性腫瘤、間葉源性腫瘤、胸腺瘤、胃腸間質瘤等。因此，要確診為CD，主要還需依靠良好的組織病理切片、免疫組化及基因檢測等。由于穿刺活檢術每次穿刺取材少，需要多次、多部位穿刺，但是影像學檢查結果顯示腫物富含血管，部分腫物出現在靠近心臟或大血管旁，反復穿刺活檢風險極大，一般不建議行術前穿刺活檢術，而是通過手術完整切除腫塊送病理檢查。本組病例實驗室檢查基本正常，在獲得病理診斷之前僅1例考慮該病。

在治療方案的選擇、療效及預后方面，UCD和 MCD有較大的差異[8-10]。UCD的治療方案較為簡單，一般以手術切除為主，預后好、治愈率高，復發率幾乎為零。而MCD目前仍沒有規范的治療方法,因其具有潛在的侵襲性，預后不良甚至有可能發展為惡性腫瘤[11]。手術治療主要用于減輕壓迫或梗阻等癥狀，一般以聯合化療為主，CHOP和COP方案應用較為廣泛，效果較為顯著。免疫治療、抗病毒治療、靶向治療和造血干細胞移植等方法也可取得較滿意效果。對于MCD病人，合并癥的治療對預后也非常重要。本組2例UCD病人，盡管病灶部位不同，均予手術完整切除腫物，未予放療、化療等輔助治療，術后分別隨訪13個月、15個月均未見復發。本組MCD病人因不能通過手術完整切除病灶，予聯合化療后病情得到緩解，隨訪期為29個月。

CD是一種罕見的病因和發生機制均未明確的疾病，其臨床表現的多樣化及異質性，導致其在診斷方面非常困難，誤診率極高,尤其是UCD，僅通過臨床表現及體格檢查往往難以診斷，影像檢查對明確診斷的作用也很有限。因此，當診斷不明確時，病理檢查可作為鑒別診斷的理想手段。到目前為止，國際國內尚無公認的、統一的診斷與治療標準，CD診療方案的進一步完善，應引起廣大臨床工作者的重視。