種植體周表型的概念及其臨床應用

張浩筠，危伊萍，韓子瑤，王安琪，胡文杰

牙周組織由牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質組成[1]。臨床工作中常關注的 “軟硬組織”即指牙齦和牙槽骨兩部分。

在2017年世界牙周和種植體周疾病分類研討會的共識報告中，首次提出“牙周表型(periodontal phenotype)”，并建議用此名詞替換以往文獻中常用的“牙周生物型(periodontal biotype)”一詞。該共識報告指出，牙周表型中包含牙齦表型和骨形態類型，牙齦表型由天然牙周圍角化組織寬度(keratinized tissue width，KTW)和牙齦厚度(gingival thickness，GT)構成，骨形態類型即天然牙周圍牙槽骨厚度(alveolar bone thickness，ABT)。牙周表型具有位點特異性，可隨時間改變，其變化受環境因素和臨床干預措施影響[2]。

近年來，種植體周圍的軟硬組織條件及其對種植治療長期效果影響的相關研究日益受到關注。2020年，Avila-Ortiz等[3]提出“種植體周表型(peri-implant phenotype)”的概念，并明確了其定義和組成部分，便于臨床描述和研究測量標準的統一。種植體周表型包括軟組織部分和骨組織部分，軟組織由種植體周圍角化黏膜寬度(keratinized mucosa width，KMW)、黏膜厚度(mucosal thickness，MT)和骨嵴上軟組織高度(supracrestal tissue height，STH)三部分組成，骨組織部分指種植體周骨厚度(peri-implant bone thickness，PBT)(圖1)。本文將介紹種植體周表型各部分具體內容、臨床意義及其在臨床中的應用。

圖1 種植體周表型各部分示意圖[3]Fig.1 Schematic diagram of each part of the peri-implant phenotype

1 種植體周表型的內涵及臨床意義

1.1 角化黏膜寬度(KMW)

1.1.1 定義和臨床測量方法 角化黏膜寬度是種植體周圍角化組織冠根向寬度，即黏膜邊緣到膜齦聯合的距離。臨床測量首先應確定膜齦聯合的位置，方法通常有以下幾種。①根據角化組織與牙槽黏膜顏色質地的差別判斷：角化組織通常色粉質韌，而牙槽黏膜上皮無角化，下方結締組織疏松，血管豐富，顏色較深紅，二者交界即為膜齦聯合。②根據黏膜動度：膜齦聯合冠方的角化組織部分附著于牙槽骨面不能移動，而牙槽黏膜移動度大，在不能根據二者顏色、質地的差異判斷膜齦聯合位置時，可牽動唇/頰黏膜觀察黏膜的移動度，或用探針水平向冠方推動牙槽黏膜，據此判斷膜齦聯合的位置。③染色法：使用盧戈氏碘液涂抹測量區域黏膜表面進行染色，牙槽黏膜碘染色后表現為深染，而角化組織碘染色呈陰性，根據染色后二者的顏色差異即可判斷膜齦聯合的位置(該方法多用于研究)[4]。確定膜齦聯合位置后，使用牙周探針測量黏膜邊緣到膜齦聯合的冠根向垂直距離。

1.1.2 分類和臨床意義 角化黏膜寬度可分為KMW充足(≥2 mm)和不足(<2 mm)兩類。有許多研究指出，種植修復后隨訪觀察期間，種植體周圍角化黏膜寬度≥2 mm與<2 mm位點的牙齦指數(gingival index，GI)、菌斑指數(plaque index，PLI)、探診出血(bleeding on probing，BOP)等指標有顯著差異[5-6]，KMW<2 mm也與種植體周黏膜炎的發生及種植體周圍炎的發生風險增加有關[7-8]。

雖然2017年世界牙周和種植體周疾病分類研討會的共識報告指出，種植體周圍是否存在角化黏膜對種植體周長期健康的影響尚不明確[2]。但眾多研究表明，種植體周圍保持2 mm以上的角化黏膜寬度有利于自潔，可減少菌斑堆積，其炎癥相關指標(GI、PLI、BOP)和生物學并發癥(種植體周黏膜炎和種植體周炎)發生風險顯著更低[7-8]。Kim等[9]對331枚種植修復體隨訪發現，角化黏膜寬度不足會導致黏膜退縮和邊緣骨喪失(marginal bone loss, MBL)增加。從患者的主觀感受來看，充足的角化黏膜寬度則可減少種植體刷牙不適[10-11]，且可提升患者的美學滿意度[12]。

1.2 黏膜厚度(MT)

1.2.1 定義和臨床測量方法 黏膜厚度是種植體周軟組織的水平測量值，可為角化黏膜或非角化黏膜的厚度，可在不同位置測量，如種植體的頰側/舌側或相對于黏膜邊緣的不同距離處。有多種方法可用于種植體周黏膜厚度的定性判斷和定量測量。定性判斷可在牙周探診中進行，通過探針透過牙齦顯示的輪廓狀態判斷牙齦薄厚，若透過牙齦可看到牙周探針的輪廓則定義為薄型，反之則為厚型[13]。定量測量包括以下幾種：使用根管銼水平插入軟組織直達骨表面，軟組織內的根管銼長度即為黏膜厚度；種植術中翻瓣后可進行軟組織厚度直接測量；曹潔等提出可用顯影材料覆蓋于牙齦表面，通過錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)影像測量牙齦厚度[10]；超聲成像可提供軟組織的清晰圖像，亦可用于厚度測量[14]。

1.2.2 分類和臨床意義 黏膜厚度可分為厚MT(≥2 mm)和薄MT(<2 mm)兩類。現有研究指出薄黏膜厚度與較重的炎癥程度、更多的黏膜退縮和邊緣骨喪失相關，雖然尚未有共識明確利于健康維護的充足黏膜厚度數值，但多數研究中將2 mm定為薄/厚黏膜的分界值[15-16]。此外，在頰側軟組織厚度<2 mm的部位，修復基臺顏色透影可顯著影響種植修復的美觀效果，而在軟組織厚度≥2 mm的部位則可消除此影響[17]。

種植體周軟組織的厚度，特別是最冠方的厚度，可能對種植體周健康維護及種植治療的美學效果起關鍵作用。從健康維護方面來看，種植體周圍保持充足的黏膜厚度，有助于減少邊緣骨吸收[18]。Linkevicius等[19]的研究發現，與黏膜厚度較厚的部位相比，當種植區域黏膜較薄(<2 mm)時，種植體植入后1年內，其周圍牙槽嵴頂吸收更明顯。長期隨訪結果也表明，種植體周圍黏膜較厚的部位遠期邊緣骨喪失明顯更少[20]。從實現美學效果的方面看，種植體周圍足夠的黏膜厚度可部分彌補種植體的頰側骨缺損[17]，有利于形成協調的種植體周圍輪廓[21]，也是減少軟組織退縮，防止種植體金屬顏色暴露的關鍵因素[22-23]。

1.3 骨嵴上軟組織高度(STH)

“生物學寬度”是牙周病學中的重要概念，此概念最初只用于天然牙，指齦溝底與牙槽嵴頂間的恒定距離[1]。1996年，Berglundh與Lindhe提出種植體周黏膜邊緣到骨嵴頂的距離是一個相對恒定的值，也由結締組織和上皮成分組成，故稱其為種植體周圍的“生物學寬度”[24]。在種植體周表型中將此名詞統一為“骨嵴上軟組織高度(STH)”，STH包含種植體周圍的溝內上皮、結合上皮和骨嵴上結締組織三部分，此概念的提出使其與牙周病學中的“生物學寬度”區分開來。

1.3.1 定義和臨床測量方法 骨嵴上軟組織高度為種植體周軟組織的垂直測量值，是從黏膜邊緣到骨嵴頂的垂直距離，STH可在環繞種植體一周的范圍內(包括鄰面)測量。STH可在種植Ⅱ期術中測量，于翻瓣后使用牙周探針測量黏膜邊緣與骨嵴頂間的距離。也可通過CBCT和超聲等影像學方法測量，類似黏膜厚度的測量方法。

1.3.2 分類和臨床意義 多項動物和人體的組織學研究顯示，STH的高度平均為3.5 mm[25-26]。del Amo等在一項系統綜述中匯總了探究STH與邊緣骨喪失關系的研究，其中一部分研究將2 mm定為薄/厚骨嵴上軟組織的分界值，也有一些研究將該數值定為3 mm[27]。Avila-Ortiz等根據當前的研究證據并將前后牙的解剖差異納入考慮，最終將此分界值定為3 mm，即STH<3 mm為短STH，≥3 mm為長STH。

STH可能在種植體邊緣骨喪失中起重要作用，多項短期隨訪研究表明，STH高度較低的位點(<2 mm)，種植體植入后其周圍邊緣骨喪失顯著較高[27-28]，這可能與愈合過程中軟組織成分的生理改建有關[24]。若STH高度過大，亦顯示出不利因素，張眾等[29]對66枚種植體進行24～94個月的隨訪，發現在STH高度過大(>4.5 mm)的種植體中，種植體周探診深度更深，植體周邊緣骨吸收更多，且種植體周炎的發病率顯著高于STH高度正常組(≤4.5 mm)。STH過大的部位易形成較深的種植體周溝，利于牙周致病菌定植，導致菌斑控制困難，炎癥不易消退，影響種植體周圍健康[30]。以上證據提示，臨床中既要使種植體周圍維持充足的STH高度以減少邊緣骨喪失，還應避免STH高度過大，導致生物學并發癥的發生率增加。

1.4 種植體周骨厚度(PBT)

1.4.1 定義和臨床測量方法 種植體周骨厚度是種植體周圍支持骨的水平測量值，不同位置的測量值可能有所不同，通常在相對于骨嵴頂的不同高度處進行測量。臨床主要使用CBCT進行影像學測量，一般在種植體頰側中央，以該處骨嵴頂為參考點，選擇骨嵴下不同位置測量該處的骨厚度；也可在種植術中直接測量嵴頂處種植體頰舌側骨厚度。

1.4.2 分類和臨床意義 種植體周骨厚度可分為厚PBT(≥2 mm)和薄PBT(<2 mm)。一項前瞻性研究指出，種植Ⅰ期手術和Ⅱ期手術間隔期間，嵴頂根方0.5 mm處PBT在2 mm以上種植體的垂直骨喪失更少[31]。Merheb 等在其綜述中指出種植體頰側應有2 mm的骨厚度，以減少垂直骨喪失[32]，與Aizcorbe-Vicente等的系統綜述[33]結論一致。

一般認為種植體周骨厚度(特別是冠方的骨厚度)較厚與良好的種植治療效果相關。Nohra等[34]的研究發現，種植體植入后1年內，頰側骨厚度較厚(≥2 mm)的部位，邊緣骨喪失為(0.31±0.63)mm，而頰側骨厚度<2 mm的部位，邊緣骨喪失可達(2.34±2.16)mm，Kaminaka等[35]分析種植體植入時的頰側骨厚度與1年后的邊緣骨喪失水平，發現二者呈顯著負相關。種植體周骨厚度較厚可減少種植體周黏膜退縮，Guarnieri等[36]的回顧性研究發現，黏膜退縮為0.5～1.0 mm的種植體，其平均頰側骨厚度為(1.3±0.5)mm，而在無明顯黏膜退縮的種植體中，平均頰側骨厚度為(2.0±0.9)mm。種植體周骨厚度與邊緣骨喪失和黏膜退縮的關系可能與種植體植入后的軟硬組織改建有關，有研究指出，在種植體周圍形成骨嵴上軟組織附著的過程中，可同時發生邊緣骨吸收、嵴頂處的骨厚度降低。若種植體初始骨厚度不足，則嵴頂處易出現骨缺損，無骨支持的軟組織易發生退縮，影響種植體健康維護和美觀效果[32]。

2 改善種植體周表型的臨床策略與方法

2.1 何種臨床情形下應改善

種植修復要獲得長期穩定的治療效果、減少生物學并發癥并改善美學效果，需要種植體周圍有充足的角化黏膜寬度，維持較厚的種植體周黏膜，形成適宜的骨嵴上軟組織高度及充足的種植體周圍骨厚度。目前尚無共識報告明確指出需要采取牙周手術改善種植體周表型的軟硬組織臨界值，部分臨床決策是基于回顧性研究或臨床醫生經驗得出的。但應明確的是，改善種植體周表型的目的是使種植體周表型各部分達到并維持在利于健康維護和獲得良好美學效果的范圍。

2.2 選擇何種方法改善

2.2.1 增寬KMW的常用手術方法及手術效果 通常可采用基于根向復位瓣(apically positioned flap，APF)的方法進行種植體周圍的角化黏膜增寬，可單獨使用APF或采取APF結合移植物。該類技術中使用的移植物包括自體移植物和替代材料，常用的自體移植物是游離齦移植物(free gingival graft，FGG)和結締組織移植物(connective tissue graft，CTG)，常用的替代材料包括膠原基質(collagen matrix，CM)和脫細胞真皮基質(acellular dermal matrix，ADM)等[37]。 上述各種方法術后均可獲得KMW增加[37]；與僅行APF的位點相比，聯合使用FGG的部位可獲得更大的KMW增量[38]。術后隨訪觀察中，手術部位可見不同程度的組織收縮，但大多可使種植位點獲得穩定的2 mm以上角化黏膜寬度[37-39]，APF結合FGG/CTG的處理方法最終獲得的角化組織增量較大，術后收縮較少，穩定性相對較好[40]。術后隨訪觀察發現，與KMW不足且未進行手術處理的部位相比，進行增寬KMW手術的部位，BOP、GI、PLI值有顯著改善，且黏膜退縮和邊緣骨喪失更少[41]。臨床上可選擇在不同手術時機實施增加角化黏膜寬度的牙周手術，如種植Ⅰ期手術前、種植Ⅰ期手術同期、種植Ⅰ期手術到最終修復前或最終修復之后。一般不推薦在最終修復之后進行角化黏膜增寬，主要因其可預測性較差，且對手術技術的要求高，故僅在種植體隨訪期間出現組織缺損的情況下使用[18]，在其他時間點進行的角化黏膜增量手術效果無顯著差異[42]。總之，采用基于APF的多種牙周手術方法可有效增加角化黏膜寬度，且有利于種植體健康維護和美觀效果。

2.2.2 增厚MT的常用手術方法及手術效果 通常可采用雙層技術(bilaminar techniques)聯合使用自體移植物或替代移植物的方法進行種植體周圍黏膜的增厚。常用的自體移植物是CTG，替代材料還包括CM和ADM[37]。上述各種方法術后均可獲得MT增厚[37]，使用結締組織移植物的黏膜厚度增量最多[18]。術后隨訪觀察中可見組織收縮，一般3個月左右趨于穩定[43]，最后一次隨訪時接受手術處理的種植位點大多可獲得2 mm以上的黏膜厚度。術后隨訪發現，增加黏膜厚度可顯著改善邊緣骨喪失[21]，且可減少黏膜退縮，有利于齦乳頭充滿，并能改善種植體周圍的軟組織輪廓[44-45]。黏膜厚度增量與增寬KMW一樣，手術時機選擇同樣不推薦在最終修復之后進行，其他各種手術實施時機對黏膜厚度增量效果無顯著影響[42]。

2.2.3 形成適宜STH的常用手術方法及手術效果 種植治療過程中有多種因素可影響STH高度：種植體的植入位置、種植體設計(平臺轉移)、基臺的高度等，這些因素可通過改變種植體周圍邊緣骨喪失程度影響STH高度；種植修復過程中愈合基臺和臨時/永久修復體的外形輪廓可影響齦緣的位置[46]，也可改變STH高度。目前尚無研究介紹STH高度過大的處理方法。在此僅討論采用牙周手術方法對STH高度不足的臨床處理。臨床可用多種牙周手術方法增加骨嵴處黏膜厚度，改善STH高度不足，常用的方法包括：種植Ⅰ期手術同期在牙槽嵴頂處放置移植物并覆蓋在種植體冠方，可使用自體組織移植(CTG)[47]或替代材料(ADM等)[48]；或在齦瓣復位時覆蓋愈合基臺，使其撐起嵴頂處軟組織，形成帳篷效應(tenting effect)[49]，促使愈合過程中增厚STH。

一些小樣本臨床研究報道在STH較薄部位施行此類手術的效果，種植Ⅱ期手術時測量發現，上述各種手術部位的STH均增加，增加的厚度從0.5 mm到2 mm以上不等，Verardi等[49]的研究表明，使用豬真皮基質移植行STH增高的效果好于利用帳篷效應行嵴頂軟組織增量。尚無自體組織移植和替代材料移植的比較結果，且缺乏長期隨訪觀察術后各項臨床指標變化的相關研究。

2.2.4 增厚PBT的常用手術方法及手術效果 通常采用引導性骨再生(guided bone regeneration，GBR)，自體骨(autologous bone)、同種異體骨(allogenic bone)、異種骨(xenogenic bone)及合成骨替代材料(synthetic bone substitute materials)移植，或上述多種方法結合來增厚PBT[50]。臨床中可選擇在種植Ⅰ期術前行骨增量，其主要目的是獲得足夠的牙槽嵴寬度，避免種植體植入后PBT不足，上述各種方法均可使牙槽嵴寬度增加。Naenni等[50]的系統綜述對25項種植術前行骨增量術的臨床研究進行匯總，至少統計了574個手術部位，包含上下頜及前后牙不同牙位，并對其中7項研究的數據進行分析，發現納入的手術部位術前測得平均牙槽嵴寬度為2.96 mm(95%置信區間(confidence interval，CI)：2.69～3.23 mm)，術后即刻平均可達7.68 mm(95%CI：7.11～8.24 mm)，術后牙槽嵴寬度有不同程度吸收，實施種植Ⅰ期手術時平均為6.36 mm(95%CI：5.73～6.99 mm)，部分手術部位在種植同期仍需要行骨增量，而統計結果發現異種骨移植物的吸收最少。

增厚PBT也可在種植Ⅰ期手術同期進行，最常使用GBR術(異種骨移植材料加/不加自體骨顆粒結合可吸收膠原膜)[51]。Naenni等[52]和Lee等[53]的研究報告了GBR術增厚PBT的效果：術后即刻，種植體周圍的PBT(種植體肩臺水平或肩臺下1、2、3 mm處)大多可增加至2 mm以上；術后4～6個月，增厚的PBT有不同程度的吸收，范圍在0.5～2.0 mm。Thoma等[51]在其系統綜述中對3項增厚PBT術后的長期隨訪研究進行匯總發現，平均74個月隨訪期中，手術部位種植體周圍邊緣骨喪失較少，平均為0.19 mm，其中1項研究表明，種植修復后3年內，手術部位的骨輪廓吸收少(約0.3 mm)[54]。

3 采用多種牙周手術方法改善種植體周表型的典型病例

3.1 治療前

A：上前牙唇側像；b：上前牙切端像；c：上前牙側面像；d：上下前牙咬合像；e：術前根尖片圖2 初診時臨床照片及根尖片Fig.2 Clinical photographs and periapical radiography at first visit

手術方法詳見既往發表文獻[55-56]，本例種植及修復過程詳見圖3。

A：缺牙區嵴頂行水平切口，并行溝內切口延伸至12和21唇腭側遠中軸角，并于12和21唇側遠中軸角處做縱切口；b：缺牙區骨嵴頂頰舌側距離約3 mm；c：種植體植入后種植體唇側暴露約4 mm；d：植入大量Bio-oss?骨粉(0.5 g，直徑1.0～2.0 mm，Geistlich，瑞士)；e：覆蓋Bio-gide?吸收膜(13 mm × 25 mm，Geistlich，瑞士)；f：取下的結締組織；g：結締組織修剪處理后，縫合于11唇側齦瓣內側組織面，隨后行齦瓣復位，將結締組織覆蓋在可吸收膜的表面；h：術后即刻根尖片，遠中骨高度增加；i：種植術后6個月行種植Ⅱ期手術前；j：Ⅱ期術后1個月戴入臨時基臺支持的臨時冠；k：Ⅱ期術后6個月戴入最終修復體圖3 種植同期GBR+結締組織移植術手術過程和最佳修復結果Fig.3 Surgical procedures of implant with simultaneous GBR and connective tissue grafting

3.2 治療后

3.2.1 角化黏膜寬度(KMW)增加并維持穩定 種植修復后，11種植體頰側存在6 mm的角化黏膜寬度，5.5年隨訪期間角化黏膜寬度維持穩定(圖4)。

a～e分別為Ⅱ期手術后、戴入臨時基臺支持的臨時冠時、最終修復體戴入時、修復后12個月、修復后5.5年的上前牙唇側像圖4 Ⅱ期手術后、修復過程中及后續隨訪的臨床照片唇側像Fig.4 Labial clinical photographs after stage Ⅱ surgery, during prosthodontics treatment and follow-up

3.2.2 黏膜厚度(MT)增加且維持穩定 種植修復后，11種植體頰側的黏膜厚度充足，頰側輪廓外形豐滿，臨床測量始終為厚齦生物型(圖5、6)。

a～e分別為Ⅱ期手術后、戴入臨時基臺支持的臨時冠時、最終修復體戴入時、修復后12個月、修復后5.5年的上前牙切端像圖5 Ⅱ期手術后、修復過程中及后續隨訪的臨床照片切端像Fig.5 Incisal clinical photographs after stage Ⅱ surgery, during prosthodontics treatment and follow-up

圖6 修復后1.5年(a)和2.5年(b)術區局部牙周專項表Fig.6 Periodontal chart of the surgical area at 1.5 years(a) and 2.5 years (b) follow-up after prosthodontics treatment

3.2.3 骨嵴上軟組織高度(STH)適宜 Ⅱ期手術時測得種植體周圍齦緣到骨嵴頂的距離為4 mm，Ⅱ期術后1個月起通過臨時基臺和臨時修復體進行穿齦袖口塑形，修復后5.5年間種植體周圍齦緣無退縮，邊緣骨高度保持穩定，維持適宜的骨嵴上軟組織高度(圖7)。

圖7 最終修復體戴入前種植修復體周圍軟組織高度適宜，前牙區舌側少量色素沉積Fig.7 Appropriate height of peri-implant soft tissue before final restoration insertion, some pigmentation on the lingual side of the anterior dentition

3.2.4 種植體周圍骨厚度(PBT)充足 種植術中行引導性骨再生術(guided bone regeneration，GBR)增厚種植體頰側骨板厚度，修復后隨訪的CBCT測量數據可見(圖8)，修復后2.5年時，種植體周骨嵴下2、4、6 mm處骨厚度分別為2.57、2.91、2.91 mm，種植體周圍骨厚度充足。

3.2.5 長期效果 本例通過軟硬組織增量技術，改善了種植體周表型，獲得了良好的軟硬組織輪廓增量效果(圖9)，形成有利于健康維護和美觀的種植體周條件，修復后5.5年隨訪中種植體周圍齦乳頭豐滿，唇側角化黏膜寬度充足，輪廓外形維持良好(圖4e、5e)，邊緣骨無明顯吸收，近遠中骨高度保持穩定(圖10)。種植體及上部結構無動度，種植體周探診深度始終<4 mm，無探診出血(圖6)，無生物學并發癥。

a、b、c：種植修復后2.5年骨嵴下2 mm、4 mm、6 mm處的頰側骨厚度為2.57 mm、2.91 mm和2.91 mm圖8 種植修復后2.5年種植體周圍骨厚度CBCT測量Fig.8 CBCT measurement of peri-implant bone thickness at 2.5 years after restoration insertion

將最終修復后硅橡膠印模戴入治療前模型，印模與缺牙區牙槽嵴唇側的間隙即為增加的軟硬組織量。a: 最終修復后戴硅橡膠印模模型面觀；b：硅橡膠印模戴入治療前模型的面觀圖9 軟硬組織增量對比圖Fig.9 Hard and soft tissues volumetric changes before and after treatment

A：Ⅱ期手術時;b：最終修復體戴入時;c：修復后12個月;d：修復后5.5年根尖片圖10 Ⅱ期手術、修復過程中及后續隨訪的根尖片Fig.10 Periapical radiography during stage Ⅱ surgery, prosthodontics treatment, and follow-up

4 結 語

種植體周表型包括角化黏膜寬度、黏膜厚度、骨嵴上軟組織高度、種植體周骨厚度四部分，各部分維持適當的尺寸可有利于種植體的健康維護，使其長期行使功能，并獲得良好的美觀效果。對于種植體周圍存在軟硬組織缺陷的部位，可通過各種牙周手術方法進行處理，使種植體周表型各部分恢復到有利于種植體健康、功能、美觀的范圍。同時，長期隨訪中可使用規范的測量方法對種植體周表型各部分進行追蹤觀察，所得數據可用于研究和臨床指導。

種植體周表型的提出規范了種植臨床工作和研究中的一些重要概念，且對臨床決策有重要意義，應在口腔醫生中全面推廣，以利于同行交流與研究合作。