急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后心臟運動康復的最佳證據總結

馬驪 ，朱曉萍 ，唐燕華 ，李翔 ，董瓊 ，徐江美 ，尹小兵

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按照“6S”證據模型［13］自上而下檢索與急性心肌梗死患者PCI后心臟運動康復相關的指南、共識、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統評價。檢索數據庫依次為JBI循證衛生保健數據庫、BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）網站、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）網站、美國心肺康復協 會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）網站、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）網站、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）網站、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、醫脈通、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網。采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索，檢索時間為建庫至2020年7月。英文檢索式：（“acute myocardial infarction”OR“coronary heart disease”）AND （“percutaneous coronary intervention”）AND（“cardiac rehabilitation”OR“exercise rehabilitation”OR“nursing”）AND（“guideline”OR“expert consensus”OR“evidence summary”OR“practice recommendation”OR“systematic review”）。中文檢索式：（“急性心肌梗死”OR“冠心病”）AND （“經皮冠狀動脈介入治療”）AND（“心臟康復”OR“運動康復”OR“護理”）AND（“指南”OR“共識”OR“最佳臨床實踐信息冊”OR“推薦實踐”OR“系統評價”）。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為行PCI的急性心肌梗死患者，年齡＞18歲；（2）文獻類型：指南、專家共識、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統評價。排除標準：（1）質量評價低及不能獲取全文的文獻；（2）同一內容重復發表的文獻。

1.3 文獻質量評價標準

1.3.1 指南的質量評價標準 采用指南研究與評價（AGREEⅡ）工具［14］評價指南的質量，該工具包括范圍和目的、牽涉人員、指南開發的嚴格性、指南呈現的清晰性、指南的適用性及指南編撰的獨立性6個維度23個條目，附加兩個整體評價條目，即“給指南總的質量評分”及“我愿意推薦使用這個指南”。每個條目按1～7分進行評價（1分=很不同意、7分=很同意），每個維度得分為各條目得分之和，并標準化為該維度可能最高分數的百分比。標準化百分比=（獲得分值-最小可能分值）／（最大可能分值-最小可能分值）×100%。得分越高越符合條目要求，說明指南質量越高。根據6個維度標準化百分比將指南分為3個推薦等級：A級（強烈推薦）：上述6個維度標準化百分比均≥60%，可不更改直接推薦，B級（推薦）：標準化百分比≥30%的維度數目≥3個，不同程度修改、完善后推薦；C級（不推薦）：標準化百分比＜30%的維度數目≥3個。

1.3.2 系統評價的質量評價標準 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表［15］評價系統評價的質量，該工具包括11個評價項目：（1）是否提供前期設計方案；（2）納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性，至少要有2名獨立的數據提取員，而且采用合理的不同意見達成一致的方法；（3）是否實施廣泛全面的文獻檢索；（4）發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻；（5）是否已提供了納入和排除的研究文獻清單；（6）是否描述納入研究的特征；（7）是否評價和報告納入研究的科學性；（8）納入研究的科學性是否恰當地運用在結果的推論上；（9）合成納入研究結果的方法是否恰當；（10）是否評價了發表偏倚的可能性；（11）是否說明相關利益沖突，應清楚交代系統評價及納入研究中潛在的資助來源。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。判斷為“是”計1分；判斷為“否”“不清楚”“不適用”計0分。該工具評分范圍為0～11 分，評分越高提示該系統評價的方法學質量越高，其中0～4 分為低質量、5～8 分為中等質量、9～11 分為高質量。

1.3.3 專家共識的質量評價標準 根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的相關標準對專家共識進行質量評價，該工具包括6個評價項目：（1）是否明確標注了觀點的來源？（2）觀點是否來源于該領域有影響力的專家？（3）所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心？（4）陳述的結論是否基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？（5）是否參考了現有的其他文獻？（6）所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷［16］。

1.4 證據質量評價過程 所有文獻由兩名具有心血管專科背景并系統接受過循證護理培訓的研究人員獨立評價，如出現分歧則由第三名研究人員加入協商討論，最終由研究小組裁決，達成統一意見納入或排除文獻。當不同來源的證據沖突時，本文遵循的納入原則是循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況 本研究初步檢索獲得文獻2 005篇，經篩查最終納入文獻18篇［8-11，17-30］，包括12篇［8-11，18-25］指南、1篇［26］專家共識、1篇［17］臨床決策、4篇［27-30］系統評價。納入文獻的篩選流程見圖1、納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

圖1 納入文獻的篩選流程Figure 1 Flow chart of the included literature searching and screening

2.2 納入文獻的質量評價 12篇［8-11，18-25］指南的范圍和目的、牽涉人員、指南開發的嚴格性、指南呈現的清晰性、指南的適用性及指南編撰的獨立性的標準化百分比均＞60%，均為A級推薦（強烈推薦），見表2。1篇［26］專家共識，除條目6的評價結果為“否”外，其他條目均為“是”，整體質量較高。4 篇［27-30］系統評價中 2 篇［28-29］為高質量，2 篇［27，30］為中等質量，見表3。

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表2 指南的質量評價結果Table 2 The results of quality evaluation of guide

表3 系統評價的質量評價結果Table 3 The results of quality evaluation of system evaluation

2.3 證據匯總 由兩名具有循證經驗的心血管?？谱o理人員對納入的文獻進行獨立閱讀并提取證據，采用2014版JBI證據預分級系統對所納入的證據進行分級，根據研究設計類型不同將證據等級分為Ⅰ～Ⅴ級。預分級后在JBI的FAME結構指導下，根據證據的可行性、適宜性、有效性、臨床意義確定推薦級別（A級推薦：強推薦；B級推薦：弱推薦）。通過對急性心肌梗死PCI后運動康復的證據進行匯總和提取，最終在多學科合作團隊、運動康復的安全性和有效性、康復指征、運動前評估、運動形式、運動強度、運動時間和頻率、運動風險的控制8個方面進行了證據總結，形成26條最佳證據，見表4。

表4 急性心肌梗死患者PCI后心臟運動康復的最佳證據Table 4 Best evidence for cardiac exercise rehabilitation after PCI in patients with acute myocardial infarction

2.4 最佳證據分析

2.4.1 建立多學科合作團隊 心臟康復作為一項系統、綜合的復雜工程，覆蓋預防、治療、康復全過程，故有必要建立一個由心內科醫生、護士、運動康復師、心理治療師等組成的多學科合作團隊。既往研究表明，團隊合作模式更能贏得患者信任，團隊共同制定的運動方案更能滿足患者的個性化需求，提高運動依從性、降低再住院率［31］。心血管專科醫生作為多學科合作團隊的主導者，負責進行運動風險的評估和處方的制定，從而保證運動獲益，控制運動風險［18］。護士、康復師等作為團隊的重要成員，承擔著實施者、協調者等多重角色［32］，在對患者進行處方實施、健康教育、項目整合方面均起到不容小視的作用。

2.4.2 持續評估 對進行心臟運動康復的患者進行全面評估是非常重要、貫穿全過程的，評估時間點包括初始評估、每次運動治療前評估、新發及異常癥狀緊急評估、心臟康復治療每周期（每30 d）再評估及結局評估［33］。評估人員由多學科合作團隊組成，其中心臟康復醫師制定評估方案、分析評估結果，護士和運動治療師協助完成具體評估項目。評估內容包括綜合評估、運動風險評估，其中綜合評估包括心血管病史及其他器官疾病病史、體格檢查、各大心血管檢查結果（包括心電圖、血生化檢查、冠狀動脈造影、超聲心電圖）、日常服用的藥物、飲食及運動習慣、心血管病危險因素控制情況；運動風險評估的重點內容是運動負荷試驗和危險分層。臨床上，應根據患者病情、運動能力和心功能情況選擇低水平、亞極量或癥狀限制級運動負荷試驗［34］，在缺少設備的情況下可采用6分鐘步行試驗作為代替。危險分層是根據癥狀、心電圖表現、有無心律失常、肌鈣蛋白、PCI情況、心功能情況等分為低、中、高危，AHA、美國運動醫學、心肺康復學會均采用該法制定運動處方。持續評估在為患者提供個性化管理的同時，可最大限度地降低風險，充分發揮運動的積極效果。

2.4.3 制定個性化運動處方 《2020年ESC心血管疾病患者體育鍛煉指南》［8］明確指出，心血管疾病患者的運動處方應由專業心血管醫生制定，且處方的制定應遵循FITT-VP原則，即運動頻率、強度、形式、時間、運動量、漸進性原則。運動形式以有氧運動為主，結合抗阻運動和柔韌運動，近年國內傳統的八段錦、太極等運動形式也被越來越多地運用在心肌梗死患者術后康復中［35］。持續性中等強度運動已被證實安全、有效，并被各大指南所推薦［19，36］，證據等級和推薦強度均較高。但不建議心血管疾病患者采用估測最大心率法確定運動強度［8］。此外，心肌梗死患者的最佳運動時間為30～60 min/d，其中有氧運動3～5 d/周，最好7 d/周；抗阻運動、柔韌性運動2～3 d/周，并至少間隔1 d。在運動處方中最容易忽略、最難把握的是運動量的漸進性增加，這也是體現個性化運動處方的關鍵。美國心肺康復學會建議，為每位患者制定個性化漸進性運動方案，并每周調整1次、每次調整1項運動處方，首先以增加運動持續時間到預期目標為宜，每次增加持續時間為1～5 min，然后增加運動頻率和強度，每次增加運動強度為5%～10%，循序漸進地幫助患者建立運動耐受性［37］。

2.4.4 確保運動安全 近年越來越多的高風險患者（如高齡且合并多種慢性疾病患者）進行運動康復，這在一定程度上提高了運動治療的潛在風險，因此在康復運動中安全管理也至關重要?！吨袊呐K康復與二級預防指南2018》明確指出中、高危患者必須在醫護人員指導、心電監護下完成運動康復，遵循從小量開始、逐漸增量、循序漸進的原則，定期監測運動強度，了解自身身體預警信號和運動實施情況［10］。此外，所有從事心臟康復的場所必須配備應急預案，必要的心電監護和心臟急救設備和物品。定期對心臟康復人員（心血管醫生、運動治療師、康復師和護士）進行專業技能培訓［32］，包括高危心電圖、運動風險的識別、心血管急危重癥的搶救配合等。

3 證據總結對臨床實踐的指導意義

心臟運動康復可降低心血管疾病患者再住院率和死亡率、支架內再狹窄發生率，改善患者心臟功能，提高患者生活質量，且越來越多的循證證據證實其安全性較高［29］。但心臟康復在我國起步較晚，目前90%以上的醫院尚未開展心臟康復護理［38］，患者運動康復的依從性及參與性也不容樂觀，究其原因與患者對運動康復及疾病認識不足有關，而護理人員缺乏運動康復相關知識，運動康復護理干預措施不規范也是影響其實施的重要原因。因此，對現有的運動康復最佳證據進行總結能夠為臨床護理人員提供理論支持。本研究納入的證據主要為金字塔上層資源，并經過嚴格的質量評價，證據質量較好。臨床護理人員可根據本研究總結的構建多學科合作團隊、注重持續評估、制定個性化運動處方、保障運動安全等多個維度的證據為患者制定最佳運動康復方案。

4 小結

本研究總結了急性心肌梗死患者PCI后心臟運動康復的最佳證據，具有較強的臨床指導意義，但納入證據大多源于國外的指南、共識及系統評價，可能存在選擇偏倚，考慮臨床實際情況和患者差異，在證據應用時應結合當地醫療、文化、生活水平，對患者進行全面生理、社會評估后尊重個體差異性，明智、審慎地將證據運用于臨床。

作者貢獻：馬驪進行文章的構思與設計，負責撰寫論文；唐燕華、李翔、董瓊、徐江美進行文獻調研與整理；朱曉萍進行指導；尹小兵負責審校。

本文無利益沖突。