神經導航引導下無框架立體定向穿刺引流治療腦干出血的臨床療效及治療經驗

韓昊錦，牛光明，劉展，婁金峰

腦干是生命中樞，位置極其重要，該部位一旦出血則患者容易出現昏迷，其致殘率和致死率極高［1］。既往研究表明，高血壓性腦干出血發病人數占高血壓性腦出血患者總數的5%～10%［2］。血腫體積是預測腦干出血患者預后的重要因素，其中血腫體積＞5 ml者致死率為75%［3-4］。但采取哪種治療方式治療高血壓性腦干出血一直存在爭議［5］，盡管有腦干出血患者采用手術獲益的相關臨床報道［6］，但目前仍以保守治療為主。近年隨著神經導航系統和立體定向系統的不斷完善，其因簡便、創傷小、快捷等優勢而在腦干出血患者治療中得到進一步實踐［7-8］。鄭州大學第二附屬醫院神經外科采用神經導航引導下無框架立體定向穿刺引流治療19例腦干出血患者并獲得一定臨床療效及治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年1月鄭州大學第二附屬醫院神經外科收治的腦干出血患者48例，均于入院后行CT檢查并確診為腦干出血，有原發性高血壓病病史，出血原因排除瘤卒中、創傷及血管畸形。48例患者中19例接受神經導航引導下無框架立體定向穿刺引流治療（觀察組），29例不同意手術而采取內科保守治療（對照組）。兩組患者性別、年齡、出血量及出血部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者對本研究知情并簽署治療知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）多田公式結合3D Slicer三維重建軟件計算血腫量＞6 ml；（2）入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤8分；（3）發病距入院時間≤6 h。排除標準：（1）入院時自主呼吸消失且血壓、心率不穩定者；（2）合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；（3）臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者參照《自發性大容積腦出血監測與治療中國專家共識》［9］中的常規內科治療方法，給予吸氧、特級護理、控制血壓穩定〔血壓維持140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、鎮靜、降顱壓、促醒、護胃、維持內環境穩態、抗感染、營養神經、改善腦功能、營養支持、改善全身情況等治療；維持昏迷患者氣道通暢，給予霧化化痰、預防呼吸抑制、改善呼吸功能，必要時氣管切開，密切關注患者病情變化，積極對癥治療；定期復查顱腦CT以了解患者顱內情況，根據是否伴腦室積血、梗阻性腦積水行側腦室穿刺引流術（患者均同意必要時行側腦室穿刺引流術）。

1.3.2 觀察組 觀察組患者接受神經導航引導下無框架立體定向穿刺引流治療，具體如下：（1）術前準備：患者行薄層顱腦CT掃描，層厚1 mm，掃描范圍自頭頂以上至鼻尖以下，將影像數據結合3D Slicer三維重建軟件等構建三維成像，進行精準術前設計，構建術前三維可視化模型。完成術前設計方案后部分患者須備皮后于頭部粘貼4個Mark標識點（位置選擇在手術側枕部、乳突、頂結節），之后行薄層顱腦CT掃描，將術前三維重建及CT數據導入美敦力S7神經導航系統無框架立體定向穿刺模塊，三維融合，設計手術靶點，計算坐標值，規劃穿刺路徑、確定頭部穿刺點。依據血腫部位及形狀選擇不同入路，確定每例患者具體穿刺方向及穿刺路徑距離等參數。（2）手術過程：采取兩種穿刺路徑，血腫位于中腦及腦橋上部者選擇幕上穿刺路徑，患者取仰臥位，頭部穿刺點選在術側冠狀縫前、中線旁部分區域，幕上穿刺途徑沿額葉（額中回中部）-放射冠-丘腦外側部-中腦或腦橋上端路徑。血腫位于腦橋下部及延髓上部者選擇幕下側方穿刺路徑，患者取仰臥位，術側墊肩，頭偏向對側45°，頭部穿刺點選在手術側乳突內側、橫突下方部分區域，幕下穿刺途徑建議沿小腦半球外下部-小腦中腳-腦橋下部或延髓上部路徑。具體操作如下：患者全麻后取仰臥位，Mafierd頭架固定頭部，進行導航系統注冊及空間配準，常規消毒鋪巾，鉆孔，電凝止血，切開硬腦膜，在導航系統無框架立體定向穿刺模塊引導下緩慢將引流管引導至靶點，少量抽吸血腫，固定引流管。術中通過導航系統無框架立體定向穿刺模塊可視化穿刺位置、方向、路徑、靶點距離等信息。穿刺過程中避免反復進出蛛網膜下腔，以免穿刺過程中腦脊液丟失而導致管頭未置于血腫腔正中，并嚴密監測患者心率、血壓變化，尤其經小腦中腳穿刺，在進針前必須備好阿托品等急救藥品。根據有無腦室系統積血、梗阻性腦積水表現同期行側腦室穿刺外引流術。（3）術后處理：術后第2天復查顱腦CT，根據殘余血腫量酌情使用尿激酶以輔助溶解血腫并調整引流管深度，每10 ml血腫可注入含1萬U尿激酶的0.9%氯化鈉溶液1 ml，再使用0.9%氯化鈉溶液2 ml沖管，關閉引流管2 h后打開；每日使用1～2次尿激酶注入引流管以促進血腫排出。留置引流管3～5 d后拔除。其他治療同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組患者入院時及治療1周后GCS評分；治療后3個月進行電話隨訪，詢問患者存活情況并采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估存活患者預后，mRS共5個分級，0級：完全無癥狀；1級：有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日?；顒?；2級：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照顧自己的事務；3級：中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4級：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5級：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人［10］。比較兩組患者治療2周血腫清除量。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經導航引導下無框架立體定向穿刺引流的準確性 神經導航引導下無框架立體定向穿刺系統最大誤差為2.8 mm、最小誤差為0.9 mm，平均誤差為（1.8±1.1）mm，空間坐標誤差X軸為（1.2±0.3）mm、Y軸為（1.1±0.1）mm、Z軸為（0.8±0.3）mm。術后復查顱腦CT證實，引流管精準位于血腫腔內，見圖1。

圖1 顱腦CT檢查結果Figure 1 Results of brain CT examination

2.2 治療效果 兩組患者入院時GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療1周后GCS評分高于對照組，治療后3個月mRS分級優于對照組，治療后3個月內死亡率低于對照組，治療2周血腫清除量大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of treatment effect between the two groups

3 討論

據統計在高血壓腦干出血中腦橋出血占80%，中腦出血占15%，延髓出血占5%［11］。腦干出血初期損傷為血腫壓迫腦干造成軸向扭曲或縱向位移等［12］；后期損傷為血腫擠壓臨近腦組織及血腫降解產物、血紅蛋白的毒性作用導致腦組織水腫、缺血，進而造成嚴重的繼發性損傷［13］。因此，腦干出血治療重點是盡快清除血腫、解除占位，減輕腦干臨近組織受壓，中斷腦干出血后繼發性損傷的惡性循環，以提高患者生存率，改善患者預后。

3.1 神經導航引導下無框架立體定向穿刺系統的優勢 目前，神經內鏡下手術清除血腫、顯微鏡下手術清除血腫、傳統有框架立體定向技術穿刺抽吸血腫均具有一定臨床療效［8，10，13］，其中顯微鏡下和神經內鏡下手術清除血腫是可行的方法，但二者手術時間均相對較長，手術難度相對較高；傳統有框架立體定向手術受定位框架限制，對入顱點的選擇有一定影響，且患者需要局麻下安裝定位框架后行CT掃描，一定程度上增加了創傷。神經導航引導下無框架立體定向穿刺系統不但具有傳統立體定向精確度高的特點，還能避免定位框架的限制，可不受限地選擇入顱點［14-15］。

3.2 治療經驗

3.2.1 腦干出血穿刺路徑的選擇 本研究在神經導航引導下無框架立體定向穿刺系統輔助下穿刺引流治療腦干出血，術后使用尿激酶促進引流。采取的穿刺路徑無關鍵神經、血管，可有效防止手術造成的不可逆損傷，其中幕上穿刺途徑為筆者在200余例帕金森病立體定向核團毀損術和腦深部電刺激植入術及神經導航下無框架立體定向丘腦病變穿刺活檢術的基礎上總結而來，該術式可到達中腦和橋腦，避免刺破小腦幕，具有較高的安全性與精準度。而幕下穿刺途徑也有相關報道，有較好的安全性［7］。此外，依賴于影像三維重建模型制定的穿刺方案在減少穿刺部位出血、置管位置合理性以及管頭平行于血腫長軸方面具有優勢。本研究中觀察組患者術中無一例死亡，術后存活率為78.95%，高于既往研究報道的60%［16］。

3.2.2 手術時機選擇得當 腦干出血后10～20 min出血量達高峰，1～2 h不再出血，6～7 h后血腫壓迫及其降解產物損傷臨近組織，導致臨近組織變性壞死、血管周圍出血等損傷，腦水腫于24～48 h達峰值［17-19］。目前，支持腦干出血后6～7 h內行手術治療的原因如下：盡早手術盡早解除壓迫，且目前沒有證據證明超早期手術增加再出血風險［13，20-21］。支持腦干出血7～24 h內行手術治療的原因如下：盡管單純出血大多數在2 h內停止，但超早期腦干出血患者因躁動、搬動、血壓波動等因素可能導致腦內血腫不穩定，而發病6～7 h后各種因素趨于穩定，血腫也隨之穩定。李建國等［22］采用立體定向手術治療20例高血壓腦干出血患者的手術時機選擇為6～24 h內，并取得較好的療效。由于腦干出血具有特殊性，且需要考慮患者轉移、氣管插管、中心靜脈置管、影像學檢查、精確計算穿刺路徑等因素，本研究觀察組患者手術時間均在發病 6～24 h內。

3.2.3 穿刺抽吸血腫還是注入尿激酶溶解、引流血腫？ 對于腦干出血患者，穿刺抽吸是否能導致新的出血尚無定論；基于腦干出血量較小、形態多呈橢圓形，筆者認為如果穿刺過程中腦脊液丟失而導致管頭未置于血腫腔正中，則負壓抽吸時可能導致血腫擴大。既往研究報道，抽吸少量血腫可有效緩解占位情況，但清除血腫壁殘余血塊常導致再出血［22］。尿激酶可激活纖溶酶原為纖溶酶，通過酶促反應分解纖維蛋白，但其速率受酶、底物濃度影響，而給予適量尿激酶可提高速率［23-25］。目前，尿激酶的量效關系尚未完全明確，根據既往研究［26］及筆者治療經驗，1萬U尿激酶/10 ml血腫（多田公式）注入血腫腔，夾閉2～3 h，留置引流管3～5 d安全有效。但鑒于使用尿激酶在血腫纖溶期（出血48 h后）效果更佳，因此常規在術后第2天復查引流管位置后再使用尿激酶，本研究觀察組患者均于術中少量抽吸血腫以緩解占位，術后注射尿激酶輔助引流并獲得較好的治療效果，且注射過程中未出現不良反應。

3.2.4 昏迷程度在手術指征中是否非常重要？ 中腦和間腦的尾側區是網狀上行激活系統的關鍵位置［27］。與常見的中晚期腦疝導致的昏迷不同，腦干出血昏迷常發生于出血初期，分析其原因為血腫導致網狀上行激活通路直接損傷（中腦出血）或上行纖維受壓（腦橋出血），且腦干出血所致昏迷并不能像其他顱內占位病變一樣可反映全腦功能的損傷程度，因此需要對意識障礙在腦干出血手術指征中的作用重新進行評價［28］。根據臨床經驗，腦干出血初始至就診時生命體征的動態改變是決定是否手術的重要因素，本研究觀察組中2例患者均為入院后8 h內復查顱腦CT提示血腫量變大，且昏迷程度加重、雙瞳孔針尖樣改變、自主呼吸微弱，遂行急診神經導航引導下無框架立體定向穿刺引流，術后效果較好。

3.2.5 哪種生命體征紊亂是手術禁忌證？ 呼吸中樞以延髓和腦橋最為重要，延髓是引起原始呼吸節律的主要位置。血管舒張區位于延髓網狀結構的腹內側部（主要為孤束核），接受頸動脈竇神經及主動脈神經的傳入，可發出纖維抑制巨細胞網狀核和興奮迷走疑核，進而引起血管舒張和心率減慢［29］。血管收縮區（其內混合心跳加速中樞神經元）位于延髓腦橋網狀結構背外側部分（主要為巨細胞網狀核），興奮時會提高心率、收縮血管、升高血壓。迷走神經背核也是心跳抑制中樞。因此，應根據疾病演變、血腫位置和形態判斷延髓背側中央區呼吸、血壓和心跳中樞是受壓還是直接破壞，如血壓下降和呼吸暫停同時存在，則考慮延髓背側出血范圍廣泛，不考慮手術治療；如單純存在呼吸暫停，則可以考慮手術治療。

3.2.6 術中如何避免漂移造成的穿刺失?。?（1）本研究中所用神經導航下無框架立體定向穿刺系統具有較高的精準度，系統誤差很小，能夠精準到達腦深部病變位置，尤其是較小病灶，基本沒有漂移。黃俊等［30］認為神經導航在神經外科手術中發生位置漂移的原因主要考慮以下幾點：①患者術前與術中體位不一致以及術中頭顱的旋轉造成的偏差（本研究中患者術前、術中均為仰臥位，術中不涉及頭顱的旋轉）；②術中部分腫瘤組織的切除以及腦脊液、血液丟失后周圍組織因重力作用塌陷而造成的漂移〔本研究中不涉及部分腫瘤組織切除，且采用的穿刺術僅在硬腦膜做一5 mm切口，出血和腦脊液丟失均較少（＜10 ml）〕；③術中使用甘露醇及骨瓣去除后顱內壓下降導致腦組織塌陷（本研究術中未使用甘露醇，且磨除的骨孔較小，直徑為1 cm，故降顱壓作用有限）。（2）韓磊等［31］在神經導航10年應用經驗總結中指出：由于腦干非常重要，故手術時切開部位要非常精確；由于腦干位置相對固定，基本可以忽略漂移的影響。（3）本研究選取的患者血腫量均＞7 ml，且術后復查顱腦CT證實與術中導航設計的穿刺通路及引流管位置一致，無一例穿刺失敗，精確度較高；此外，本研究使用的美敦力S7神經外科導航系統及其配套的先進無框架立體定向穿刺活檢軟件模塊精準度均較高，可精準到達腦深部位置。

3.2.7 腦干是重要神經核團密集區域，術前根據CT檢查結果設計導航穿刺計劃能否辨析核團位置？ 本研究選取的患者血腫量均＞7 ml，其腦干局部結構已經受損，包括局部腦干神經核團，因此CT檢查較難辨析這些核團位置。腦干出血為高死亡率疾病，手術可能挽救患者生命，故沒有將核團功能作為首要考慮的問題，但本研究選擇的入路可避開重要結構、腦內大血管，與腦深部大血管及重要結構保持平行的空間位置關系，極大地避免了繼發性損傷、出血的發生。

3.2.8 采用“額葉（額中回中部）-放射冠-丘腦外側部-中腦或腦橋上端”入路穿刺腦橋和中腦血腫，如何避免因穿刺導管直徑較粗而造成繼發性損傷？ （1）GILARD等［32］指出，為了盡量避免引流管置入過程中損傷腦實質，常規使用的腦室外引流管直徑一般較?。▋葟綖?.5 mm），但引流管直徑較小又易造成堵塞，從而影響治療效果；該研究在腦室內出血患者手術中使用粗腦室外穿刺引流管（內徑為2.3 mm），降低了導管堵塞的可能，且未增加導管置入相關腦出血風險；此外，粗引流管還可以降低相關感染風險。本研究使用的是內徑為2.4 mm的法國SOPHYSA DE-306軟引流管，相對于更細的引流管，其不會增加繼發出血風險，但可以降低導管相關感染風險和堵管率。（2）林巖崇等［33］和王曉鋒等［34］采用經額或頂-側腦室-基底核或丘腦-中腦或腦橋入路，孫喜山等［35］采用經頂上小葉-大腦弓狀纖維-胼胝體壓部-四疊體池-中腦或腦橋入路，上述兩種入路為中腦及腦橋上部血腫穿刺提供了新的思路。本研究所用幕上穿刺路徑可更精準地到達中腦和腦橋上部，對腦干及其周圍重要結構損傷更小，可避免損傷側腦室、基底核等結構。

綜上所述，采用神經導航引導下無框架立體定向穿刺引流治療腦干出血是有效的，可在一定程度上降低患者死亡率、改善患者預后，但需要注意的是，手術時應合理選擇穿刺路徑、手術時機、血腫引流方式、引流管直徑等。本研究樣本量較小，可能影響結果的可靠性，未來仍需開展大樣本量、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：韓昊錦、牛光明、劉展、婁金峰進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；韓昊錦進行數據收集、整理、分析，并撰寫論文；韓昊錦、劉展、婁金峰進行結果分析與解釋；牛光明負責文章的質量控制及審校；韓昊錦、牛光明對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。