腦梗死急性期患者血壓變異性的危險因素研究

陳云波，王升武

腦梗死屬于神經內科常見疾病，目前在我國該病患病人數明顯增多，故其治療措施及改善預后的方法已受到臨床醫師的廣泛關注［1-2］。既往有學者指出腦卒中患者預后與急性期血壓關系密切［3］，但高血壓對心腦血管系統的危害不僅限于平均血壓增高［4］。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是反映血壓自發性波動的指標，亦是原發性高血壓病患者靶器官損傷的危險因素，與心腦血管疾病關系密切，且收縮壓變異系數（SBP-CV）會對老年急性缺血性腦卒中患者預后產生影響［5］。本研究旨在探討腦梗死急性期患者BPV的影響因素，以期通過降低BPV而改善該類患者的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年1月自貢市第四人民醫院神經內科收治的113例腦梗死急性期患者為研究對象。根據所有患者SBP-CV中位數將其分為高收縮壓變異性（SBPV）組（SBP-CV≥9.48%，n=51）和低SBPV組（SBP-CV＜9.48%，n=62）［6］。本研究經過自貢市第四人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準 （1）患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中的腦梗死診斷標準；（2）年齡18～85歲；（3）治療前接受血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）檢查；（4）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）穩定期腦梗死患者；（2）發病至入院時間＞24 h患者；（3）合并惡性腫瘤或精神異常患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料 收集患者入院后臨床資料，包括性別、年齡、居住地、文化程度、體質指數（BMI）及合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、吸煙、飲酒情況。其中過去1年內吸煙或吸煙1支/d及以上判定為吸煙，飲酒時間超過1年且飲白酒＞30 g/d或啤酒＞150 ml/d判定為飲酒。

1.3.2 實驗室檢查指標 所有患者入院后抽取靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附試驗-雙抗體夾心法檢測ALT、AST水平，所用儀器為西門子生產的ADVIA 2400全自動生物化學分析儀，試劑盒為配套試劑；使用尿酸酶法檢測SUA水平；采用堿性苦味酸法檢查Scr水平；采用酶循環法檢測同型半胱氨酸（Hcy）水平，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司生產；采用化學發光法檢測25-羥維生素D〔25（OH）D〕水平，試劑盒由西門子醫學診斷股份有限公司生產；采用酶聯免疫吸附試驗檢測瘦素、脂聯素水平。

1.3.3 心動圖監測指標 所有患者使用美國GE Marquette公司生產的MARS 3000型動態心電圖機行24 h長程采樣，檢出24 h竇性心搏，分析心率變異性指標，以24 h內全部正常心動周期標準差（SDNN）≥102 ms判定為心率變異性正常、SDNN＜102 ms判定為心率變異性降低［8］。

1.3.4 SBP-CV 所有患者入院后使用EM GmbH公司生產的Mobiel-O-Hraph動態血壓監測儀行24 h血壓監測，記錄患者收縮壓（SBP）平均值及標準差（SD），并計算 SBP-CV，SBP-CV=SBP/SD×100%［9-10］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；腦梗死急性期患者SBVP的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析（逐步法）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死急性期患者SBPV影響因素的單因素分析 兩組患者性別、居住地、文化程度、飲酒情況及ALT、AST、SUA、Scr水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；高SBPV組患者年齡＞60歲、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、吸煙、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、SDNN＜102 ms者所占比例及BMI、瘦素水平高于低SBPV組，脂聯素水平低于低SBPV組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦梗死急性期患者SBPV影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of SBPV in patients with cerebral infarction in acute period

2.2 腦梗死急性期患者SBPV影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，將SBPV作為因變量（賦值：高SBPV=1，低SBPV=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡＞60歲、BMI＞23.9 kg/m2、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、吸煙、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、瘦素≥9.57 μmol/L、脂聯素＜9.02 mg/L、SDNN＜102 ms是腦梗死急性期患者SBPV的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腦梗死急性期患者SBPV影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of SBPV in patients with cerebral infarction in acute period

3 討論

血壓在一定時間內的波動程度稱為BPV，BPV增高會導致外周血管損傷加劇，進而影響患者預后。故本研究通過探討腦梗死急性期患者BPV的影響因素，旨在尋找改善腦梗死急性期患者預后的方案，結果顯示，年齡＞60歲、BMI＞23.9 kg/m2、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、吸煙、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、瘦素≥9.57 μmol/L、脂聯素＜9.02 mg/L、SDNN＜102 ms是腦梗死急性期患者SBPV的獨立危險因素。

筆者分析上述危險因素增加腦梗死急性期患者SBPV的機制可能如下：隨著年齡增長，高齡人群身體功能逐漸降低，組織/器官容易發生退行性病變，壓力感受器官的敏感度及血管的順應性降低［11］。高血壓會導致阻力較小的動脈發生結構重塑，導致壁腔比值增加、血管收縮反應性增強，此時收縮壓變異大于舒張壓變異，進而對動脈粥樣硬化產生促進作用，加劇動脈內膜結締組織代謝，引起內皮損傷、功能障礙，促使SBPV增高［12］。糖尿病患者機體高血糖狀態會對動脈彈性指數產生明顯影響，進而導致血壓升高［13］。BMI是評估肥胖程度的重要依據，當患者處于肥胖狀態時機體內分泌常處于紊亂狀態，進而影響血管內皮功能與彈性，易導致血壓增高，故BMI＞23.9 kg/m2的腦梗死急性期患者更易發生SBPV增高［14］。香煙中含有多種有毒物質，長期吸煙具有激活炎性反應、促進小血管痙攣、損傷血管內皮功能等作用，可導致患者血壓異常，SBPV升高［15］。在實驗室檢查指標中，Hcy高表達是動脈粥樣硬化的危險因素，Hcy水平升高產生的氧化刺激能對二甲基精氨酸二甲胺基水解酶、內皮型一氧化氮合成酶產生抑制作用，造成舒血管物質減少，血管阻力增加［16］。25（OH）D能夠抑制脂多糖誘導的糖基化終產物受體、白介素1及核因子κB、p38絲裂素活化蛋白激酶，進而發揮抑制炎性反應的作用，故25（OH）D水平降低會導致血管內皮功能減弱，炎性反應激活，造成血管僵硬度增加、彈性降低，從而加重血壓波動程度［17］。瘦素能夠作用于下丘腦食欲及溫度控制中樞，參與食欲、脂肪代謝、免疫調節，瘦素水平升高可增加胰島素分泌，促進高血壓進展，同時還能誘導生成血管緊張素Ⅱ，導致高血壓惡化。脂聯素能夠參與葡萄糖、脂肪的分解代謝，對改善胰島素敏感性、拮抗BPV具有重要意義，而脂聯素水平降低會影響其對胰島素敏感性的改善及BPV的拮抗作用。故瘦素水平升高、脂聯素水平降低的腦梗死急性期患者SBPV較高［18］。心率變異性是評估自主神經功能的唯一定量指標，自主神經功能受損可導致交感神經與迷走神經功能失調，出現心率變異性降低，而心率變異性降低會導致交感神經和副交感神經晝夜節律失常，血壓增高，故SDNN＜102 ms的腦梗死急性期患者會出現較高的SBPV［19］。

綜上所述，年齡＞60歲、BMI＞23.9 kg/m2、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、吸煙、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、瘦素≥9.57 μmol/L、脂聯素＜9.02 mg/L、SDNN＜102 ms的腦梗死急性期患者SBVP較高，應采取相應措施降低SBPV，以改善患者預后。本研究尚存在一定不足：受時間限制本研究納入樣本量較小，且對SBP-CV高低的劃分尚無具體截斷值，本研究將所有患者SBP-CV中位數作為截斷值，可能會影響本研究結論的推廣，因此后續仍需要增加樣本量、開展多中心研究繼續深入探討腦梗死急性期患者BPV的影響因素。

作者貢獻：陳云波進行文章的構思與設計；王升武進行研究的實施與可行性分析；陳云波、王升武進行數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，撰寫并修訂論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。