平樂推按法治療膝骨關節炎的臨床療效觀察

梁家暢，翟明玉，劉亞洲，韋建勛，任耀龍，顏大荃

（1.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.深圳平樂骨傷科醫院/坪山區中醫醫院，廣東深圳 518001）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA），是一種由多種因素導致的，以軟骨退行性變和繼發骨質增生為主的慢性退行性骨關節疾病，疼痛、畸形和功能障礙是膝骨關節炎最顯著的臨床表現[1-2]。依據流行病學調查發現，KOA在中老年人群的患病率逐年上升，我國55歲、65歲以上的群體之中KOA發病率高達60%、80%[3-4]，該病已經成為我國中老齡人口的常見致殘疾病之一[5]，嚴重影響患者的日常生活。平樂推按法是“平樂郭氏正骨”的重要內容之一，被列為國家級非物質文化遺產[6]。經過幾代平樂人在臨床實踐中孜孜不倦的探索，已形成了完善的理論體系及操作手法，其以“整體辨證、內外兼治、筋骨并重”為主要特點[7]。本研究采用平樂推按法治療膝骨關節炎，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年7月至2019年12月在深圳平樂骨傷科醫院（羅湖院區）關節科門診部收治的68例明確診斷為KOA的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華醫學會骨科學分會制訂的《骨關節炎診治指南》（2018年版）[8]的診斷標準擬定。①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立或負重位）檢查提示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③為中老年患者（年齡≥50歲）；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床及X線檢查，符合上述①+（②、③、④、⑤、⑥條中的任意2條）即可診斷為KOA。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關節炎）》[9]的辨證標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②對本研究有正確認識，具有良好的依從性；③自愿配合完成本試驗全套流程；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①年齡小于40歲或大于80歲的患者；②膝關節間隙已經消失或關節間形成骨橋連接而呈骨性強直，有手術指征的患者；③其他嚴重疾病及其并發癥影響到關節結構的患者；④有嚴重臟器及血液病等原發性疾病的患者；⑤受孕及哺乳期的婦女；⑥暈針的患者；⑦納入前2個月接受過針灸、手法以及激素治療的患者[10]。

1.5 剔除標準

①試驗期間出現重大不良反應者；②試驗期間出現嚴重的合并疾病者；③研究過程中未經允許私自使用其他醫治方法者；④依從性差，不遵從醫治方案者；⑤試驗期間擅自退出治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予傳統針刺法治療。參照全國高等中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《針灸學》[11]中有關痹證的治療方法。取穴：陽陵泉、梁丘、血海、犢鼻、鶴頂、足三里、懸鐘、三陰交。采用一次性使用毫針（蘇州醫療用品廠有限公司，批號：蘇械注準20162270970）。患者取坐位屈膝，充分暴露需要針刺的穴位，以75%酒精對針刺穴位進行常規消毒，根據具體穴位選取不同尺寸的毫針后垂直進針，行提插捻轉瀉法，得氣后留針20 min。

1.6.2 觀察組

給予平樂推按法治療，在平樂推按法理論指導下，推拿手法分為整體治療和局部治療兩方面。整體治療：從力線考慮，腰-髖-臀-膝-踝，包括腰部、臀部肌和股四頭肌放松，采用滾法、拿法順著經絡的方向滾、拿3遍，動態拔伸膝關節，維持1 min。局部治療：患者取仰臥位，醫者位于患者患肢外側。①醫者以雙手拇指重疊于髕骨周處，余手指抓住膝關節行指推法，時間為2～3 min；②雙手掌根部貼于患側膝關節內、外膝眼處由下向上滑推，力量在輕與重之間來回循環，重按輕收，幅度小、力量柔，時間為3～4 min；③將掌心放于患側膝關節的髕骨上，五指微張貼于髕骨周圍，以掌根、大魚際為著力點，緩慢地小幅度地旋揉髕骨來放松髕周軟組織，時間為3～4 min；④下肢伸直，一手扶住踝關節上方，另一手貼于髕周病灶處，按順時針方向來回緩慢的旋按，時間為2～3 min；⑤醫者坐于患者患肢外側，雙手拇指與食指分別固定髕骨四角，并向各個方向擠推髕骨，每個方向維持3～5 s，同時可配合患膝小幅度的屈伸動作，總時間3～5 min。患者取俯臥位：①膝前部墊治療枕，雙腳懸于床邊，醫者以手掌握住患者踝關節，將小腿向臀部屈曲加壓至極限處，然后伸直膝關節，盡量使之呈過伸位，反復3～5次；②下肢呈伸直位，踝關節后部墊一軟枕，醫者站立于患者患肢外側，雙手疊放于患膝上行向下向外旋，時間為3 min[12]。

1.6.3 療程

2組患者均每天治療1次，14 d為1個療程，共治療14 d。

1.7 觀察指標

分別于治療前、治療結束后1周、治療結束后1個月，觀察2組患者視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）評分以及血清白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量的變化情況。

1.7.1 VAS評分

采用VAS評分法[13]評估2組患者的疼痛程度，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛；4～6分為疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分為疼痛劇烈難忍，影響食欲及睡眠。分值越高代表疼痛越劇烈，最高10分。

1.7.2 WOMAC評分

采用WOMAC量表評分[14]對患者的疼痛、僵硬、日常功能3個方面進行評定。該量表總共24個問題，是當前國內外公認的KOA評價量表，其總積分越低提示病情越輕，總積分越高提示病情越嚴重。

1.7.3 血清IL-6、TNF-α含量測定

分別于治療前后抽取患者血液，檢測血清IL-6、TNF-α含量[15-16]的變化情況。血清IL-6、TNF-α是細菌脂多糖引起的炎癥反應的重要介質，檢測的目的是測定異常過度的炎癥反應的程度。血清IL-6、TNF-α含量越高反映炎癥反應程度越高，病情越嚴重。

1.8 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[17]采用尼莫地平法。療效指數=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：80%≤療效指數≤100%；顯效：50%≤療效指數＜80%；有效：25%≤療效指數＜50%；無效：療效指數＜25%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組34例患者中，男18例，女16例；年齡41～71歲，平均年齡（55.62±12.42）歲；平均病程（5.10±3.90）年；平均BMI（21.53±1.67）。對照組34例患者中，男15例，女19例；年齡42～75歲，平均年齡（56.20±10.84）歲；平均病程（4.8±4.2）年；平均BMI（21.46±1.28）。2組患者的性別、年齡、病程、BMI等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組共5例退出，其中脫落4例，失訪1例；對照組共7例退出，其中脫落5例，失訪2例。最終觀察組29例、對照組27例納入療效統計。

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后1周和治療結束后1個月，2組患者的VAS評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療結束后1個月，觀察組VAS評分明顯改善，與同期對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨關節炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of the VAS score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

表1 2組膝骨關節炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of the VAS score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組例數（例）29 27治療前6.79±1.34 6.56±1.37治療結束后1周3.82±1.23①3.96±0.94①治療結束后1個月3.07±0.99①②3.54±0.58①

2.4 2組患者治療前后WOMAC評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者WOMAC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后1周和治療結束后1個月，2組患者的WOMAC評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療結束后1周，觀察組WOMAC評分明顯改善，與同期對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組膝骨關節炎患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

表2 2組膝骨關節炎患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC score in the two groups of patients with KOA before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組例數（例）29 27治療前91.69±22.10 88.96±11.37治療結束后1周58.07±11.78①②64.30±11.23①治療結束后1個月50.69±15.22①59.00±11.77①

2.5 2組患者治療前后血清IL-6、TNF-α含量比較

表3結果顯示：治療前，2組患者血清IL-6、TNF-α含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后1周和治療結束后1個月，觀察組的IL-6、TNF-α含量均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組在降低血清IL-6、TNF-α含量方面均明顯優于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療結束后1周，對照組的IL-6、TNF-α含量稍有改善，但與同組治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后1個月，對照組的IL-6含量稍有改善，但與同組治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組TNF-α含量明顯改善，與同組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組膝骨關節炎患者治療前后的血清IL-6、TNF-α含量比較Table 3 Comparison of the contents of IL-6 and TNF-αin the two groups of patients with KOA before and after treatment（±s，ng·mL-1）

表3 2組膝骨關節炎患者治療前后的血清IL-6、TNF-α含量比較Table 3 Comparison of the contents of IL-6 and TNF-αin the two groups of patients with KOA before and after treatment（±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組例數（例）29 29 29 27 27 27時間治療前治療結束后1周治療結束后1個月治療前治療結束后1周治療結束后1個月IL-6 4.46±1.83 3.20±1.54①②3.15±1.25①②4.49±2.55 3.92±0.98 3.89±1.26 TNF-α 9.15±4.78 6.12±1.76①②6.15±1.31①②8.09±3.69 7.38±2.18 7.11±1.77①

2.6 2組患者治療結束后1周臨床療效比較

表4結果顯示：治療結束后1周，觀察組總有效率為82.76%（24/29），對照組為77.78%（21/27）。觀察組療效優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組膝骨關節炎患者治療結束后1周臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinicalefficacy in the two groups of patients with KOA one week after treatment [例（%）]

2.7 2組患者治療結束后1個月臨床療效比較

表5結果顯示：治療結束后1個月，觀察組總有效率為89.66%（26/29），對照組為66.67%（18/27）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組膝骨關節炎患者治療結束后1個月臨床療效比較Table 5 Comparison of the clinicalefficacy in the two groups of patients with KOA one month after treatment [例（%）]

3 討論

膝骨關節炎（KOA）是多發于中老年群體的常見骨科疾病，其臨床癥狀表現為膝關節周圍部位的疼痛、僵硬、上下樓梯發軟、錯位感、活動受限、摩擦音、內翻畸形[18-19]。膝關節的生物力學改變必定會導致下肢整體穩定性的破壞，影響其協調關系。KOA在中醫學屬于“痹癥”“骨痹”范疇。中醫四大經典之一《素問·上古天真論》記載的“丈夫……七八肝氣衰，筋不……能動”道出了其病因病機[20]。目前，中醫治療KOA主要包括中醫內治法和外治法。中醫內治法治療KOA，辨證分型主要為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、氣血虛弱型，基于中醫辨證理論治療后均取得了一定的臨床療效[21]，其在改善患者的臨床癥狀方面療效顯著，但日常生活中若對膝關節保護稍有不當容易復發。中醫外治法主要包括中藥熏洗、中藥外敷法、中藥離子導入、針灸、溫針灸、推拿、針刀、功能鍛煉等方法[22-24]，主要通過改善局部血液循環促進軟骨細胞修復來達到醫治的作用[25]。西醫非手術療法主要包括口服非甾體抗炎藥物（NSAIDs）、硫酸氨基葡萄糖以及向關節腔注射玻璃酸鈉等，這些方法都對KOA具有一定的緩解作用，但也存在胃出血、關節腔感染、醫治費用高等弊端[26]。

平樂推按法以“整體辨證、內外兼治、筋骨并重”為主要特點，強調了既重視整體協調平衡也要重視局部協調平衡。手法中以膝部為主，輔以從腰-髖-臀-膝-踝力線角度出發，先行滾、拿等手法放松腰部、臀部肌和股四頭肌，之后再以推、按、揉、拔、伸等手法緩解膝關節周圍肌肉緊張、松解髕股關節黏連，解除與周圍軟組織與支持帶的黏連。手法在矯正膝關節內外翻的同時，矯正了髕股關節紊亂，改善下肢力線[27-28]。此外，手法中屈伸旋按手法可以滑利關節、舒筋通絡，繼而改善疼痛癥狀，改善膝關節功能。

本研究結果顯示，治療結束后1周和治療結束后1個月，2組患者的VAS評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療結束后1個月，觀察組VAS評分明顯改善，與同期對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療結束后1周和治療結束后1個月，2組患者的WOMAC評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療結束后1周，觀察組WOMAC評分明顯改善，與同期對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療結束后1周，觀察組總有效率為82.76%（24/29），對照組為77.78%（21/27）。觀察組療效優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后1個月，觀察組總有效率為89.66%（26/29），對照組為66.67%（18/27）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，平樂推按法有利于松解膝周痙攣的韌帶、肌肉，恢復力學失衡。該療法還注重了因下肢力線改變所致的骶髂關節、腰椎位置的改變。通過整體治療，增強腰、臀部及股四頭肌肌肉的力量，更好地改善了患者的疼痛癥狀，增強膝關節功能，達到“筋骨并重”，筋和骨動態與靜態、整體和局部的平衡。本研究在治療過程中，不僅處理了膝關節的局部癥狀，也糾正了因膝關節病變導致的腰椎錯縫、骨盆傾斜，恢復人體的平衡，注重整體辨證、上下平衡、筋骨并重的原則，因此，療效顯著。治療結束后1周和治療結束后1個月，觀察組的IL-6、TNF-α含量均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組在降低血清IL-6、TNF-α含量方面均明顯優于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療結束后1周，對照組的IL-6、TNF-α含量稍有改善，但與同組治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后1個月，對照組的IL-6含量稍有改善，但與同組治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組TNF-α含量明顯改善，與同組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能是由于平樂推按法對膝關節四周施以推揉等手法，加速了骨組織及周邊部位的血液及淋巴循環，提高了腦下垂體內啡肽的釋放，能夠改善患者膝關節局部微循環，加速炎性物質吸收，促進疼痛等癥狀的緩解[29-30]。

綜上所述，平樂推按法治療KOA能減輕患者膝關節疼痛癥狀，更好地改善患者膝關節的功能，降低炎癥反應，在臨床中有一定的優勢，值得臨床推廣與應用。