關節(jié)松動術配合運動康復治療膝骨性關節(jié)炎80例

★ 何慶生（福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院骨傷科 福建 三明 365000）

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指因多種因素引起的以關節(jié)軟骨退變、破壞和骨質增生為主要特征的無菌性炎癥［1］。近年來隨著我國人口老齡化加劇，該病已成為威脅中老年人身體健康、影響其生活質量的公共健康問題，為僅次于心血管疾病的第二大致殘性疾?。?］。目前西醫(yī)對于KOA的保守治療多為口服或外用非甾體類消炎止痛藥、制動、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉、臭氧等治療，嚴重患者進行膝關節(jié)置換術治療。中醫(yī)外治法對于KOA治療有其獨特的療效。筆者在骨傷科門診運用關節(jié)松動術手法配合運動康復治療KOA 患者80例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院骨傷科門診治療的膝骨性關節(jié)炎患者160例，按奇偶數隨機分為觀察組（80例）和對照組（80例）。觀察組：男38例，女42例；年齡51～68歲，平均年齡（56.12±6.37）歲；膝骨性關節(jié)炎病史最短3個月，最長8年，平均（1.89±1.67）年；此次發(fā)作病程最短 1 d，最長 12 d，平均（2.12.±2.31）d。對照組:男36例，女44例；年齡52～70歲，平均年齡（57.05±5.61）歲；膝骨性關節(jié)炎病史最短2個月，最長10年，平均（2.11±1.91）年；此次發(fā)作病程最短 1 d，最長 11 d，平均（2.52±2.19）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組發(fā)布的《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》［3］擬定：①近1個月內膝關節(jié)反復疼痛；②X片顯示膝關節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化或囊性變化，關節(jié)變緣有骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤關節(jié)活動時有骨摩擦感。滿足以上①+②③④⑤項中的任意2項者即可診斷為KOA。

1.3 納入標準 ①年齡在50～70歲之間；②KOA的X線片在Kellgren-Lawrence （K/L）分級屬于Ⅰ級（關節(jié)間隙有變狹窄及骨贅的可能性）、Ⅱ級（形成明顯的骨贅且關節(jié)間隙出現輕微的狹窄）和Ⅲ級（骨贅數量較多，關節(jié)間隙變窄較明顯，出現硬化性改變）［4］；③病人依從性好并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①KOA程度嚴重，需手術治療者；②近3個月內進行注射玻璃酸鈉或關節(jié)腔沖洗等影響本次KOA治療結果者；③曾行膝關節(jié)置換術或其他膝關節(jié)手術者；⑤有心、腦、肺、肝、腎等臟器功能不全者；⑥膝關節(jié)周圍皮膚有破損者；⑦患有出血傾向疾病；⑧依從性差不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組手法+運動康復治療。（1）手法治療：采用石氏膝關節(jié)松動術。①放松膝關節(jié)相關肌肉群：以一指禪推法松解股四頭?。ò▋?、中、外肌、股直肌）、股內收肌、腘繩肌、髂脛束、小腿三頭肌、腓骨長短肌、脛骨前肌等，每塊肌肉從起點至止點往返推3遍；以指揉法在壓痛點或條索狀物處按揉30 s，力量以患者耐受為度。②松解腰臀部相關肌肉群：以一指禪推法松解闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌等，每塊肌肉從起點至止點往返推3遍。③牽拉膝關節(jié)：患者平臥，術者以腋下夾住患側小腿做縱向牽拉10 s；保持下肢牽拉狀態(tài)下以雙手掌握住足踝部順時針和逆時針轉動各2～3次。④整理膝半月板：患者平臥，屈膝90 °，術者以雙手拇指指腹按壓膝關節(jié)內外間隙，在膝屈曲位做膝關節(jié)頓拉。⑤改善髕骨活動度：以雙手拇指指腹置于髕骨邊緣往對側推到最大程度，各個方向均需推2～3次。⑥拉伸臀大肌、髂脛束、股四頭肌、小腿三頭?。好總€肌肉群在最大拉伸位持續(xù)20 s，做5次。⑦牽抖膝關節(jié)：患者俯臥位，膝關節(jié)屈曲90 °，術者雙手握住患者踝部，上拉使膝關節(jié)離開床面10 cm，上下抖動膝關節(jié)3～5次。（2）運動康復治療：根據膝關節(jié)生物力學評估結果，對無力肌肉群進行訓練。①等長收縮訓練：患者仰臥位，在患膝腘窩處下方墊一軟墊，讓患者伸膝下壓軟墊，每次堅持5 s，做5次。②等張收縮訓練：患者仰臥位，患膝屈曲90 °放在床上，大腿固定不動，小腿慢慢伸直抬離床面，到膝關節(jié)完全伸直，在空中保持5 s，做5次。③臀橋訓練：患者仰臥中立位，彎曲雙膝，雙腳分開與髖同寬，把臀部向上頂起，使軀干和大腿處于一條直線上，保持10 s，做5次。④側臥蚌式訓練：患者側臥中立位（患側在上），屈髖屈膝，雙腳內側始終保持并攏，在大腿下段加一彈力帶，做上側膝蓋向上打開，再緩慢收回，做5次。每次治療后均給予患者膝關節(jié)健康指導。治療3周后判斷療效。

2.1.2 對照組采用《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》推薦的常規(guī)治療方案。①藥物治療：塞來昔布（輝瑞制藥有限公司）口服，0.2 g/次，2次/d，如出現心血管或上消化道不良反應即停用；硫酸氨基葡萄糖口服，0.5 g/次，3次/d。②局部用藥：消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司），1～2貼/次，敷于疼痛處或穴位，每貼敷24 h，如有皮膚過敏即停用。③健康教育：根據患者的生活和工作情況，減少引起膝關節(jié)疼痛的誘發(fā)因素，如肥胖、劇烈的跑跳、登山等，建議患者參加低強度的有氧運動。治療3周后判斷療效。

2.2 觀察指標 采用Lysholm膝關節(jié)評分系統(tǒng)進行評定［5］：總分100分，共8項，其中疼痛0～25分、腫脹0～10分、不穩(wěn)定0～25分、跛行0～5分、拄拐0～5分、絞鎖 0～15 分、上樓梯0～10分、下蹲 0～5分，評分越高，患者膝關節(jié)功能情況越好。

2.3 療效評價標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］擬定。①痊愈：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關節(jié)活動自如；②顯效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，關節(jié)局部壓痛不明顯，膝關節(jié)活動接近正常；③有效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀減輕，膝關節(jié)活動欠靈活，活動時仍有疼痛感；④無效：疼痛、腫脹等癥狀及關節(jié)活動無明顯改善。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析和處理。計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=80） 例

3.2 兩組治療前后Lysholm膝關節(jié)評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后Lysholm膝關節(jié)評分比較（，n=80） 分

表2 兩組治療前后Lysholm膝關節(jié)評分比較（，n=80） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后2周 治療后3周觀察組 43.21±22.36 51.56±20.45* 60.76±17.89*# 71.38±11.41*# 78.67±10.26*#對照組 43.36±21.89 50.27±20.29* 57.55±18.01* 62.62±11.19* 65.91±9.46*

4 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)“膝痹”范疇。本病多由于年老體衰導致肝腎虧損、氣血不足，筋脈骨髓失養(yǎng)，骨節(jié)失張弛、滑利，不榮則痛；如遷延日久，風寒濕邪乘虛而入，滯留關節(jié)筋骨，導致氣血瘀滯，筋脈痹阻，不通則痛［7］。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是膝部退行性疾病的統(tǒng)稱，一般包括膝關節(jié)骨質增生、半月板損傷、韌帶損傷、軟骨損傷、脂肪墊勞損等問題。臨床醫(yī)生常針對影像學結果給予患者相應的藥物和手術治療，也常取得較好的療效。但短則數周，長則數年，患者的膝關節(jié)疼痛常常反復發(fā)作，形成一個“疼痛→治療→再疼痛→再治療”循環(huán)。

現代臨床研究表明，膝骨性關節(jié)炎的主要生物力學因素是膝關節(jié)不穩(wěn)定和下肢生物力線異常。一方面正常的肌肉和韌帶是保證膝關節(jié)穩(wěn)定和膝關節(jié)運動的關鍵，當外傷導致膝關節(jié)周圍肌力不平衡、當過度勞累或年老體弱導致膝關節(jié)周圍肌力衰弱時，膝關節(jié)就處于失穩(wěn)狀態(tài)，導致體重不能均勻的傳到膝關節(jié)內外側半月板上，如過度集中于半月板的某一區(qū)域，使其持續(xù)超負荷受壓、摩擦，日積月累造成損傷而引起炎癥、疼痛、積液、甚至半月板磨損、撕裂，同時造成膝關節(jié)間隙狹窄，膝關節(jié)需要代償性增生以維持膝關節(jié)的穩(wěn)定，就形成了膝骨性關節(jié)炎。另一方面下肢生物力線包括髖-膝-踝三個關節(jié)，下肢是一個整體，主要依靠髖、膝、踝關節(jié)共同承擔全身重量，協同運動并維持正常的步態(tài)［8］，當足為扁平足、高弓足，膝為膝內翻、膝外翻、膝過伸等結構異常時，必然導致下肢力線異常、膝關節(jié)Q角過大或過小，膝關節(jié)運動發(fā)力啟動的肌肉就與正常不一樣，當習慣使用代償的肌肉發(fā)力，就產生下肢錯誤的運動模式，膝關節(jié)周圍肌肉韌帶必然出現過度緊張或無力，其可能會引起局部疼痛，也可能會過度擠壓膝關節(jié)，引起膝關節(jié)間隙變窄，形成膝骨性關節(jié)炎。

根據膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制，我們知道膝關節(jié)骨質增生、半月板損傷、髕骨軟化等病名只是疾病的不同損傷結果，臨床不應該只針對損傷結果進行治療，還應重視膝關節(jié)穩(wěn)定和力線異常的發(fā)病機制。“急則治其標，緩則治其本”，在膝關節(jié)疼痛的急性期，治療的重點在消除炎癥、松解肌骨緊張，故在治療上予手法松解緊張的肌肉群、消除扳機點，并拉伸膝關節(jié)以改善關節(jié)間隙，肌肉韌帶放松后可明顯降低膝關節(jié)周圍的壓力，使血液循環(huán)和淋巴回流順暢，從而使膝關節(jié)疼痛減輕、腫脹消退；如患者疼痛腫脹劇烈，不能耐受在膝關節(jié)局部的治療，可選用肌筋膜鏈中的前表鏈、后表鏈、體側鏈中與膝關節(jié)周圍疼痛點在同一條筋膜鏈上的肌群進行松解，也能達到一定的效果。但因造成損傷的病因沒有解決，即“治標不治本”，故只要行走或運動時就會再次造成膝關節(jié)損傷而疼痛。

手法治療后，為了鞏固效果需配合運動康復治療。因下肢各關節(jié)通過骨骼和肌肉緊密連接在一起，在運動康復時應將髖-膝-踝鏈作為一個整體進行康復訓練，通過“抑強扶弱”訓練，恢復膝關節(jié)在運動中的生物力學平衡［9］，提高關節(jié)穩(wěn)定性，降低膝關節(jié)內間室負荷來減緩關節(jié)軟骨磨損，從而延緩 KOA 進展［10］。通過運動康復治療還可以改變錯誤的運動模式，使髖膝踝在運動中各自承擔相應的功能，避免因髖踝關節(jié)靈活性不足而活動度減少，而為了保證運動的完成導致膝關節(jié)過度運動產生損傷疼痛。個別生物力線異?；颊邽榱诉_到長期的療效，常建議到專業(yè)機構配置矯形鞋墊以鞏固療效。