104 例痙攣性斜頸臨床特點及A 型肉毒毒素療效分析

程榮，韓永升，韓詠竹，胡紀源，薛本春，楊任民

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院 安徽合肥 230001

痙攣性斜頸（Spastic Torticollis，ST），又稱為頸部肌張力障礙（Cervical Dystonia，CD），是臨床最常見的局灶性肌張力障礙，臨床主要表現為頭、頸、肩部的姿勢異常及不自主運動[1]；對患者的生活質量有明顯影響，給患者帶來痛苦，該病目前治療方案中以注射A型肉毒桿菌毒素較為安全有效[2]。本院已經開展肉毒桿菌毒素治療工作多年，本項研究回顧我院確診為痙攣性斜頸患者104 例，分析其臨床特點、A 型肉毒桿菌毒素臨床療效及其與臨床特點的相關性，以進一步了解該病的臨床特征，同時為該病的肉毒毒素治療提供有益借鑒。

資料與方法

1 納入標準與排除標準

1.1 納入標準 ①符合《肌張力障礙診斷與治療指南》[3]中關于“原發性痙攣性斜頸”的診斷標準 ②配合治療及愿意簽署知情同意書或者授權家屬的委托書；③無其他嚴重內科疾病。

1.2 排除標準 ①有溝通障礙者；不能完成或不配合治療的患者；②診斷為先天性斜頸或合并其他疾病屬繼發性痙攣性斜頸；③輔助檢查如普通MRI、CT 等有異常患者。

2 一般資料

回顧分析安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院2012 年1 月至2019 年12 月收治住院的104例ST 患者，其中男患44 例，女患60 例，年齡分布在18～79 歲，病程1～480 個月。教育水平在文盲到研究生之間。

3 研究方法

注射采用A 型肉毒桿菌毒素（100U/支，衡力，蘭州生物制品研究所生產）及0.9%氯化鈉注射液，按照BTX-A 100U+氯化鈉4ml 比例配置，稀釋濃度為25U/ml。治療前與患者溝通并簽字，根據肌電圖顯示結果結合患者具體臨床癥狀，由主治及以上級別職稱醫師予以相應劑量注射治療。注射后予以創口貼敷貼按壓及冰敷，注意觀察記錄有無明顯不良反應。

4 觀察指標及評價標準

統計治療前及治療四周后痙攣性斜頸Tsui 評分結果，分析其緩解率及療效。緩解率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%；療效：0-10%為無效，11-50%為部分有效，51-80%為明顯緩解，81-100%為完全緩解。

5 統計學方法

本文采用SPSS 21.0 進行統計分析，計量資料采用均數加減標準差（）表示，計數資料采用例數（%）表示，正態分布的四組數據之間的比較采用單因素方差分析。組間比較采用x2檢驗。非正態分布兩組數據組間間比較采用Mann-Whitney Test；四組數據組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。檢驗水準a=0.05，即P＜0.05 差異有統計學意義。

結果

1 一般數據

統計104 例痙攣性斜頸患者，其中女60 例，占57.69%，男44 例，占42.31%，男：女=1：1.36。年齡為（45.30±14.45）歲，主要在40～50 歲之間。教育年限3 年共18 人；教育年限6 年共7 人；教育年限9 年共34 人；教育年限12 年共25 人；教育年限15 年共10 人；教育年限16 年共10 人。職業以全職、體力勞動者為主。體質指數為（23.04±3.23）kg/m2，主要分布在18.5-28kg/m2之間。結果如表1。

2 臨床特點

2.1 病情特點 回顧分析患者病情特點見表2。患者起病方式主要為日常生活中出現；在緊張或勞累后癥狀明顯或加重，安靜或休息后減輕，睡眠時消失，有少數患者在特殊動作或體位時癥狀明顯，如進食或講話時加重3 例，正坐位時加重1 例、平躺時加重1例。依據西醫分型標準，本研究對象包括單純型67例，混合型37 例。痙攣性斜頸病程（56.84±82.19）個月，其中以1 年內為主。從發病到確診間隔時間（22.75±57.44）個月，最短發病后數天確診，最長用時468 個月。既往史中有7 人發病前有明確的相關部位外傷史；無患者訴有明確中毒史和家族史。

2.2 合并疾病 ST 合并疾病見圖1。合并頸椎病患者20 例。合并精神情緒類疾病患者35 例，占33.65%；其中以合并焦慮抑郁狀態患者28 例，占總人數的26.92%，占合并精神情緒類疾病的80%；其余有合并精神分裂癥6 例、器質性精神障礙2 例、睡眠障礙4 例。

表1 一般臨床數據統計

表2 痙攣性斜頸病情特點統計

2.3 誤診情況 見圖2。38 例患者疾病早期被誤診，包括多次（≥2 次）誤診患者7 例，誤診率為36.54%；其中被誤診為頸椎病有28 例，占誤診的73.68%；其余誤診為落枕患者3 例、特發性震顫3 例（其中患有特發性震顫2 例）、帕金森病2 例、精神情緒類疾病10例（其中患有相關疾病6 例）。

圖1 ST 合并疾病

圖2 ST 誤診情況

3 Tsui 評分及緩解率

治 療 前Tsui 評 分 平 均（12.05±3.99）分，治療后Tsui 評分平均（4.91±3.27）分；緩解率平均（60.39±18.46）%，其中男性緩解率平均（56.01±23.91）%，女性緩解率平均（62.80±15.61）%。無效3 例，占2.88%；部分緩解26 例，占25%；明顯緩解61 例，占58.65%；完全緩解14 例，占13.46%。有效率為97.22%。

4 BTX-A 療效與各臨床因素分析

見表3。不同療效與年齡、性別、體質指數、教育年限之間的相關性均無統計學差異（P＞0.05）。說明年齡、性別、體質指數、教育年限對BTX-A 療效均無影響。

5 BTX-A 療效與不同病情的相關分析

見表4。不同病程之間的療效無顯著差異（P＞0.05），說明病程對療效沒有影響。臨床分型單純型67 例，占64.42%，混合型37 例，占35.58%；不同臨床分型的療效無明顯差異性（P＞0.05）。

6 不同療效與BTX-A 注射情況的分析

BTX-A 的療效與不同注射次數、注射總量、平均每次注射劑量、注射方式均無統計學差異（P＞0.05）。見表5。

7 不良反應

根據住院期間及后期門診隨訪，記錄發生不良反應患者11 例，發生率為10.58%，其中豎頸無力2 例，吞咽困難2 例，飲水嗆咳1 例，呼吸困難1 例，頭暈惡心2 例，暈針1 例，吞咽困難和轉頭無力1 例，發生豎頸無力、吞咽困難及飲水嗆咳1 例。

表3 BTX-A 療效與不同因素相關分析

表4 療效與不同病情特點相關性分析

表5 療效與不同BTX-A 注射情況分析

討 論

跟據研究顯示ST 患者女性多于男性，發病年齡主要在40～50 歲之間；病程較長，病情緩慢進展，癥狀漸進性加重，多數患者在日常生活中突然發現異常姿勢運動，其病因與勞累、情緒異常、飲酒和相關部位的外傷等有關，部分患者在情緒激動、勞累或者行走時癥狀明顯，部分患者在特定姿勢下會引發癥狀的加重或減輕，如坐位、平躺、講話、進食等。痙攣性斜頸大部分患者存在感覺軌跡，即某些特定的姿勢或動作使癥狀緩解或消失，感覺軌跡對癥狀的緩解幅度有限且有時間限制，病情越重感覺軌跡有效時間越長[4]。ST 的病因和發病機制現今尚不清楚，研究顯示外傷作為ST 的病因之一，是導致其發病機率增加的原因，也會導致肉毒毒素治療有效性下降[5][6]，本案外傷患者樣本小，未進行相關分析。

一項國際調查研究表明[7]，ST 早期誤診率為66%，而一年內確診率僅46%，本研究誤診率遠遠低于上述結果。ST 的疾病早期容易誤診，特別是和頸椎病引起的疼痛和被動姿勢相混淆，且合并頸椎病患者占19.23%，大多醫師首先考慮診斷頸椎病，為患者的早期診治帶來一定困難；而疾病的確診消耗時間較長，可能會影響患者疾病的預后。ST 給患者帶來的不僅是疾病本身，常常合并焦慮抑郁狀態和生活質量的下降等，合并精神情緒疾病的患者占33.65%，超過61%的患者表示曾經有過抑郁等情緒方面的改變[7]；且患者的年齡越大其疾病嚴重程度明顯更高，對患者的生活質量影響也就越大[8]。因此在治療患者運動癥狀的同時，其非運動癥狀不可忽視。

BTX-A 注射治療也成為目前ST 最安全有效的治療方法[9-10]。86%的ST 患者會選擇肉毒毒素注射治療，藥物和物理療法作為輔助治療，經過治療一半以上的患者能夠恢復健康，四分之一的患者對療效不滿意[11]。

BTX-A 可抑制乙酰膽堿釋放抑制肌肉收縮發揮其的關鍵作用緩解痙攣、抑制疼痛[12-13]。目前研究顯示，BTX-A 的有效時間多在3～4 個月，且易復發需重復注射[1]，且有學者認為長期反復注射會產生中和抗體，治療一次或數次后可能出現療效下降[14]。本次研究顯示其療效與次數無關。本研究未分析研究對象的縱向資料，多次BTX-A 注射后無效是否與合并精神疾病、臨床癥狀的復雜性或者病程有關，長期注射肉毒毒素會不會出現療效下降的現象仍需要進一步研究。

BTX-A 治療ST 的不良反應有肌肉無力、吞咽困難、飲水嗆咳、局部淤青、頭暈等[15]，均在2 到4 周內明顯緩解；其原因與注射部位和劑量過大或者相關部位對肉毒毒素的特異性和敏感性有關，肌電圖的使用可通過強直電位的測定精確定位和選擇注射的劑量以減少不良反應的發生[16]。肌電圖引導下淺層或中層肌肉注射輔助引導時不良反應減少[17][18]。本研究80%為肌電圖引導下注射，肉毒毒素的安全有效不僅與肌電圖引導下可明確異常放電肌肉的部位然后進行分點、分層精準注射治療有關，也需要有相應的經驗和技術要求。

研究顯示[19]，未發現BTX-A 肌電圖引導導致療效的差異，與本研究結果一致。目前肉毒毒素的注射劑量及配比沒有明確規定，不同產品不同劑量治療ST均有效，且安全性一致[13，19]，但Yi Han[10]等發現A 型肉毒毒素的不同產品在療效上有所差異，此部分仍有待研究。

BTX-A 治療ST 有效率較高且不良反應較少，多次注射不會明顯降低療效，但是否有其他影響因素不能肯定，注射方式及其他治療方式對療效的影響目前尚不明確。本研究存在諸多不足及限制，由于現有臨床資料的限制，僅使用痙攣性斜頸Tsui 評分量表調查了國內肉毒毒素治療ST 的近期療效，未明確考慮潛在的混雜因素，如產品、配比、評價方式和時間等差異；未排除藥物及其他治療方式等因素的影響，導致結果可能存在偏差。ST 的臨床特點與BTX-A 治療療效及其相關因素有待臨床進一步研究。