針刺結合中藥外敷治療中風后肩痛對患者血清IL-1β 的影響

徐慧敏，李雨源，韋玲，韓潤霞

1 山西中醫(yī)藥大學研究生院 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)學院第三中醫(yī)院 山西太原 030024

中風后肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是中風偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，引起中風后肩痛的因素眾多。研究表明，中風后肩痛的發(fā)生率為21%～72%[1]，約12%～58%的中風后偏癱患者會在發(fā)病2～3 個月內出現(xiàn)肩痛癥狀[2]。中風后肩痛患者臨床表現(xiàn)主要是肩部活動受限，活動后加重，夜間頻發(fā)，疼痛可放射到上肢，40%的患者早期具有隱匿性[3]。該病嚴重影響患者的肩關節(jié)活動和生活能力，并為家庭和社會造成沉重的經濟負擔。關于中風后肩痛的治療，主要有藥物治療[4-5]、物理治療[6]、運動治療等，雖然方法眾多，但療效不一。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，針刺結合中藥外敷治療中風后肩痛，能快速達到治療目的，緩解臨床癥狀，且患者配合度較高，在治療中有明顯優(yōu)勢，本研究旨在探討針刺結合中藥外敷治療中風后肩痛的臨床療效及對患者血清白介素-1β（IL-1β）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年10 月山西省第三中醫(yī)院康復科住院部中風肩痛患者90 例。隨機分為針刺組、中藥外敷組、針藥結合組，每組各30 例。在試驗過程中共脫落2 例（針刺組1 例、針藥結合組1 例）。在本次研究中，對專門進行量表評估的康復治療師采用盲法。3 組的年齡、性別、病程（中風）等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2 入組標準

2.1 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準：參照2019 年中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]診斷標準，并經頭顱 MRI 或者頭顱螺旋 CT 確診為腦梗死或腦出血者。②中風后肩痛的診斷：參照王茂斌 2006 年主編的《腦卒中的康復醫(yī)療》[8]，凡是中風后患者患肩處于靜止或（和）活動過程中發(fā)生疼痛者，能夠診斷為中風后肩痛。

2.2 納入標準 ①符合腦卒中（腦出血，腦梗死）診斷，頭顱 CT 或 MRI 確診；②符合上述中風后肩痛的診斷標準；③患者為中風首發(fā)病所致，病程＜ 1 年；④年齡＜75 歲；⑤自愿參與研究，配合檢查及治療的患者，并簽署知情同意書。

2.3 排除標準 ①伴血管性癡呆、完全性失語；②丘腦病變感覺功能障礙或皮膚感覺障礙者；③中風合并嚴重精神癥狀者；④X線片顯示有骨折；⑤肩部皮膚感染破潰者。

2.4 剔除與脫落標準 ①患者死亡；②發(fā)生不良事件，如治療中對中藥外敷膏過敏者；③不能遵醫(yī)囑，不持續(xù)接受試驗者；④有嚴重重要臟器功能損害或者其他嚴重內科疾病者；⑤研究過程中使用其他治療，影響療效評價者。

3 治療方法

3 組患者均進行基礎疾病的一般治療，予調節(jié)血壓、控制血糖等治療，并根據(jù)病情配合基礎康復治療，包括良肢位肢體擺放和上肢康復功能訓練。

表1 3 組一般情況比較（）

表1 3 組一般情況比較（）

3.1 針藥組（針刺+中藥外敷）①針刺治療 穴位選取參照新世紀第二版全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學》主穴：患側肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴；配穴：手太陽經證加后溪、昆侖；手陽明經證加合谷、條口；手少陽經證加外關、陽陵泉；操作：患者取平臥位，選取以上穴位定位后，醫(yī)用碘伏棉簽消毒局部皮膚，治療者刺手消毒后取蘇州華佗牌針灸針操作。肩髃穴向三角肌中束方向斜刺1.5～2 寸，透入三角肌中，針感以局部酸脹，可向整個肩部放射。肩髎穴，肩前穴直刺1～1.5 寸，針感以局部酸脹，可向整個肩部放射。肩貞穴向下斜刺1 寸，針感使肩部及肩胛部酸脹，以麻電感向指尖傳導為佳。阿是穴，痛點取穴直刺1～1.5 寸，以局部酸脹感為佳。針具選擇：選用規(guī)格分別0.35mm×60mm、0.35mm×50mm、0.35 mm×40mm 的一次性無菌針灸針。②中藥外敷治療 青風藤、海風藤、紅花、羌活、獨活、川芎、威靈仙、制草烏、制川烏各30g，白芷、當歸、細辛各20g。制備：按照上述原料配方中的各組分之規(guī)定量將其粉碎成 50目的微粉，備用，將醫(yī)用凡士林隔水放入 55 攝氏度的恒溫水浴中加熱，用電子秤稱取適量中藥微粉，調勻成稀糊狀，凡士林與中藥微粉比例為 2：1，每次現(xiàn)用現(xiàn)調。操作：患者取平臥位，將調勻好的藥膏用壓舌板均勻涂抹于患側整個肩關節(jié)上，涂抹范圍：上至肩井穴，下達臂臑穴，前至肩前穴，后至天宗穴，涂抹厚度約 0.5cm，隨后予以保鮮膜包裹局部，TDP 照射垂直肩關節(jié)，距離肩關節(jié)約 30cm，以患者自覺溫熱感為宜，避免燙傷，每次照射 30 min 后，用壓舌板刮去外敷藥物，溫毛巾擦拭局部。

3.2 針刺組 治療方法同針藥組的針刺治療方案。

3.3 中藥外敷組 治療方法同針藥組的中藥外敷治療方案。療程：針刺和中藥外敷1 次/d，每次 30min，每周連續(xù)治療6 d，4 周為1 療程，共治療1 個療程。

4 觀察指標及檢測方法

4.1 肩關節(jié)功能評定量表 根據(jù)疼痛（P）、肩關節(jié)活動度 ROM（R）、日常生活活動能力 ADL（A）、肌力（M）和關節(jié)局部形態(tài)（F）5 方面進行綜合評估，總分為 100 分。

4.2 上肢Fugl-Meyer（FMA）運動評分量表 包括肢體的運動、反射、協(xié)調性及速度，根據(jù)動作完成的質量分為四級評定，總分為66 分。

4.3 血清IL-1β 水平 于治療前后用肝素鈉抗凝采血管抽取外周靜脈血3mL，分離血清標本，3000 r/min離心10 min，置于-20℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-1β 水平，嚴格依據(jù)試劑盒說明書進行測定，比較治療前后數(shù)值變化。

5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究中肩關節(jié)功能、上肢Fugl-Meyer（FMA）運動評分、血清IL-β 含量統(tǒng)計數(shù)據(jù)均為計量資料，符合正態(tài)分布且方差齊，用（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。一般資料中，性別屬于計數(shù)資料，采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 各組患者治療前后肩關節(jié)功能評分比較

各組患者治療前肩關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3 組患者治療后肩關節(jié)功能評分均較治療前升高（P＜0.05），針刺組肩關節(jié)功能評分升高幅度與中藥外敷組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），針藥結合組肩關節(jié)功能評分升高幅度大于針刺組及中藥外敷組（P＜0.05）。見表2。

2 各組患者治療前后上肢Fugl-Meyer（FMA）運動評分比較

各組患者治療前上肢Fugl-Meyer（FMA）運動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3 組患者治療后上肢Fugl-Meyer（FMA）運動評分均較治療前升高（P＜0.05），針刺組上肢Fugl-Meyer（FMA）運動評分升高幅度與中藥外敷組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），針藥結合組上肢Fugl-Meyer（FMA）運動評分升高幅度大于針刺組及中藥外敷組（P＜0.05）。見表3。

表2 3 組治療前后肩關節(jié)功能評分比較

表3 3 組治療前后上肢FMA 評分比較

3 各組患者治療前后IL-1β 含量比較

各組患者治療前血清IL-1β 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3 組患者治療后IL-1β 含量均較治療前升高（P＜0.05），針刺組IL-1β 含量升高幅度與中藥外敷組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），針藥結合組IL-1β 升高幅度大于針刺組及中藥外敷組（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組治療前后IL-1β 含量比較 ng/mL

討 論

中醫(yī)各家對于中風后肩痛的認識，大多將其歸為“痹癥”“偏癱肩”范疇，病機概括為氣血逆亂，痰瘀痹阻，不通則痛。然而中風后肩痛作為中風病變證之一，其病因病機當從中風病之本質出發(fā)[9]，中風病之初，氣血逆亂，痹阻腦脈，腦脈瘀組，肢體不遂，長期臥床，耗傷氣血，故中風后肩痛的病理基礎是“虛”和“瘀”，瘀血阻滯始終貫穿整個疾病的始終。

中風后肩痛的發(fā)病機制大致可以概括為以下幾個方面：肩關節(jié)周圍肌肉牽拉或痙攣壓迫神經血管；反射性交感神經營養(yǎng)不良導致肩手營養(yǎng)障礙；臂叢神經牽拉；長期制動導致血液淋巴回流不暢引起關節(jié)囊粘連等。本質上是肩關節(jié)周圍肌肉神經傳導受阻，營養(yǎng)障礙而引起疼痛。治療上可以從鎮(zhèn)痛和恢復營養(yǎng)兩個方面入手。

在《現(xiàn)代針灸病譜》中，杜元灝等通過大量文獻統(tǒng)計研究，將中風并發(fā)癥列為針灸 II 級病譜，即在中風恢復期和后遺癥期，針灸治療可作為主要的治療手段[10]。針刺可以松解關節(jié)周圍的軟組織粘連，使得肌肉得以放松，關節(jié)血運恢復，損傷得以修復。根據(jù)中風后肩痛病因病機，以局部取穴為主，經絡辨證取穴為輔為原則。局部取穴是根據(jù)“近治原理”和“以痛為輸”理論，多用于治療癥狀較局限的病癥。肩髃、肩髎、肩貞、肩前及阿是穴圍繞肩關節(jié)分布。肩髃穴位于三角肌區(qū)，鎖骨肩峰端前緣與肱骨大結節(jié)之間的凹陷中，屬手陽明經穴，又是大腸、小腸、三焦、陽蹺脈之交會穴，陽明經多氣多血，根據(jù)“治痿獨取陽明”，陽蹺脈主治運動系統(tǒng)疾病，針刺肩髃穴可以推動氣血運行，溫通經脈，是治療肩部不利之要穴。肩髎穴屬手少陽經穴，其下有臂叢神經分布，針刺肩髎穴可以松解粘連，減輕對臂叢神經的壓迫，緩解肩痛[11]。肩貞穴屬手太陽經，手太陽小腸經又被稱為“肩脈”，對于肩部氣血不通所引起的肩痛，可以針刺肩貞取效。而肩貞的解剖位置正好位于“四邊孔”，即由大圓肌、小圓肌、肱三頭肌、肱骨外髁頸圍繞而成，其下有腋神經穿出，當周圍肌肉緊張，就會壓迫腋神經導致疼痛，針刺肩貞穴可以疏通經絡，緩解肌肉緊張，減輕疼痛[12]。肩前穴屬經外奇穴，位于肩前結節(jié)間溝處，肱二頭肌長頭肌腱起點處。其下布有鎖骨上神經后支，深部為腋神經，針刺肩前穴使肩前部的肌肉得以放松，氣血運行通暢。以上穴位集中作用于肩部，達到活血化瘀，舒筋止痛的作用。此外，患者常同時伴有肩關節(jié)以下手、臂等處的疼痛，根據(jù)經絡辨證屬手太陽經證加后溪、昆侖；手陽明經證加合谷、條口；手少陽經證加外關、陽陵泉，體現(xiàn)了“近治”與“遠治”相結合的原則。

中藥外敷法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法的一種，將各種中藥材打成微粉，與凡士林混合調成稀糊狀，涂抹于局部，用保鮮膜覆蓋，并用TDP 照射。由于“熱”的作用更有利于藥物滲透作用于患處，疏通經絡，改善局部循環(huán)，加強藥效[13]。同時，中藥外敷不同于口服藥物的優(yōu)勢在于，可以有效避免由于服藥可能出現(xiàn)的毒副反應[14]，在藥材上可以選用一些藥效猛，滲透力強的一些藥物。我院根據(jù)多年的臨床實踐及對文獻研究基礎上總結出臨床上本病患者多因氣血不足，血脈不暢而致疼痛，中醫(yī)辨證瘀血阻絡，治療當祛風散寒、活血通絡，擬定了中風后肩痛外敷方。方中青風藤、海風藤具有祛風濕、通經絡、止痹通的作用，藥理研究表明，青風藤有較好的免疫抑制作用和抗炎鎮(zhèn)痛作用[15]，海風藤對腦缺血組織具有保護作用，可明顯改善缺血區(qū)局部腦血流量，減輕腦缺血后炎癥病理損害[16]，這一作用正好與中風后肩痛的病因相契合，故將這兩位藥物作為君藥。輔以羌活、獨活、威靈仙、制草烏、制川烏、白芷、細辛，祛風散寒，通絡止痛，佐使藥紅花、川芎、當歸，養(yǎng)血祛風，活血化瘀。

有研究表明，腦損傷后會促使炎癥因子的釋放，進一步引起腦組織水腫和炎癥反應。IL-1β 是IL-1家族行使生物學功能的主要炎性因子，在正常生理條件下基本不表達，主要廣泛的參與人體病理損傷過程[17]。在腦損傷后，IL-1β 水平和活性會明顯提高[18]。而IL-1β 的大量釋放會加重神經病理性疼痛，維持中樞敏化和神經炎癥，因此會降低中風后肩痛患者痛閾[19]。針刺和中藥外敷起到的活血化瘀、舒筋止痛的作用，其實就是兩者作用于局部組織，誘發(fā)機體保護性的免疫反應，引導機體自身對炎癥物質和受損壞死組織進行清除[20]。本次臨床研究表明針刺結合中藥外敷治療中風后肩痛可以降低血清IL-1β 水平，提高臨床療效。

針刺與中藥外敷相結合治療中風后肩痛，體現(xiàn)了“針藥結合”的綜合治療模式。《千金方》有“若針灸而不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)”的記載，《黃帝內經》指出“雜合以治，各得其所宜”，針刺起效快，而藥物作用久，兩者結合有“1+1＞2”的效果[21]。本次臨床研究結果顯示，針刺結合中藥外敷治療中風后肩痛，可以顯著改善患者肩關節(jié)功能，緩解疼痛，降低患者血清IL-1β 水平，減輕炎癥反應，值得臨床推廣。