戴氏逐步復位法在跟骨骨折治療的臨床應用*

金永翔，周晨，吳剛，戴儉華

1 安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院戴氏骨傷科研究所 安徽蕪湖 241000

2 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江杭州 310005

戴氏傷科已有200 多年歷史，在骨傷科醫(yī)治上形成一系列正骨理筋手法和小夾板技術，運用戴氏骨傷的逐步復位法[1]與杉樹皮塑形夾板相結合的固定辦法對跟骨的骨折的治療得到了很好的治療成效。本研究是以本院2017 年1 月至2018 年12 月進行治療的22 例 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折為研究對象，運用戴氏逐步復位法、小夾板外固定的治療效果進行分析。現報告如下。

資料與方法

1 納入標準

1.1 納入標準 ①骨折是新鮮、閉合性的；②患者選擇保守治療方法；③患者的全身情況能夠耐受手法整復和放射學檢查。

1.2 排除標準 ①開放性骨折；②SandersI、Ⅳ型跟骨骨折；③病理性骨折；④糖尿病及局部有皮膚疾病。

2 臨床資料

所有病例均來自本院2017 年1 月至2018 年12月跟骨骨折Sanders Ⅱ、Ⅲ型患者。此次研究的22 例，病程在2～48 小時內，有12 例是Sanders Ⅱ型的，10例是Sanders Ⅲ型，男女性分別是16 和6 例，以左右劃分別是9 和13 例；以年齡劃分，小于50 歲的是8 例，大于50 歲的是14 例。

3 治療方法

3.1 復位的手法 用C 型臂X 型機器監(jiān)控著，使用腰部麻醉的辦法，讓患者仰臥著，其肢體接近床的邊緣，其中一個助手用雙臂使患者膝關節(jié)屈曲至約90o，另外一個助手位站在肢體的遠側端，用一只手抓住患足中足部，另一只手用力把持住患足的足跟部，使用均衡的力進行牽引同時讓踝關節(jié)進行3～5min 的屈伸運動。因兩邊的支撐韌帶是完整的，所以關節(jié)不可能出現過度張開的情況，因此被移位的骨頭能夠從嵌插中得以脫出，再加上跟距之間韌帶的作用，能夠讓其分離開來，并讓游離的骨塊能夠在活動進找到縫隙，自動歸位，移位的后關節(jié)面復位，恢復距下后關節(jié)面的平整，戴氏骨傷稱之為“篩子原理”。

3.2 跟骨夾板制作與固定方法 做出一個塔狀紙墊，和兩個方形壓墊，其根據內、外踝下部的形狀給予剪成為半環(huán)形。用綿紙做1 個塔形紙墊，2 個方形壓墊，按內外踝下形狀給予修正成半環(huán)形。取杉樹皮修成寬夾板1 塊，長方形小夾板2 塊（長度為從跟骨外側到跖趾關節(jié)處）；2 塊小長方形夾板按內外踝下形狀修整成半環(huán)形，其寬度與長方形夾板相等，厚度適中，具有一定的縱形弧度。足底夾板按足底形狀修整，遠側至跖趾關節(jié)處。經上述手法整復后，在足弓處放置塔形紙墊以維持足弓高度，寬夾板置于足底，內外踝下均放置半環(huán)形紙墊，半環(huán)形小夾板放置于紙墊外側，內、外側半環(huán)形夾板外側各重疊放置長方形小夾板1塊。采用疊瓦狀纏繞、包扎繃帶，足底側要適度加壓，不要過緊。

3.3 術后調護及功能鍛煉 臥床一個星期，提高患肢，保持患肢血運良好，防止出現張力性水皰。3 天后根據腫脹情況，分次給予逐步復位，適當增加壓墊的厚度，進一步矯正骨折移位。1 周后，復查X 線片，斷端若有移位，再次給予逐步復位矯正。固定后，應早做屈伸足趾活動。2 周后踝關節(jié)適度活動，可扶雙拐不負重活動。6 周后除去夾板，循序漸進做功能鍛練。同時按骨折三期辯證用藥，早期活血涼血、化瘀止痛；中期接骨續(xù)筋；后期補肝腎，強筋骨。外固定去除后用舒筋活絡的中草藥給予局部熏洗。

4 療效觀察

4.1 療效評定標準 在手術以前和手術后的1 天、9個月分別對全部患者B?hler 角、Gissane 角和跟骨高度及寬度進行測量。

4.2 最后一次隨訪的時候按照采用AOFAS 評分系統(tǒng)[2]評定后足功能。根據疼痛、步態(tài)、自主行走功能、活動度、踝-后足穩(wěn)定性、后足對線進行評價，優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50分以下。

5 統(tǒng)計方法

采用IBM SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。復位前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度的測量和AOFAS 評分以均數±標準差（）表示，采用配對資料t檢驗（符合正態(tài)分布），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

該組22 例骨患者經9～12 個月，平均10.5 個月隨訪，全部在一期康復，并且沒有皮膚壓瘡、骨骼發(fā)生移位等后遺癥產生。療效評估采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS 后足功能評分系統(tǒng)：復位術后關節(jié)功能的優(yōu)良率達到86.3%%（見表1）。所有患者術后B?hler角、Gissane 角、較術前明顯改善；術后跟骨高度、寬度較術前矯正；踝關節(jié)功能評分較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表1 按AOFAS 足功能評分系統(tǒng)評估術后關節(jié)功能

典型病例：患者，男，56 歲，右跟骨骨折Sanders Ⅱ型，見圖1-2。

討 論

跟骨骨折是足踝的最常見的骨折之一，占成人骨折總數的3.1%和足部骨折的30%[3]，基于人群的發(fā)病率為7.1%～11.5%[4-5]。移位的跟骨關節(jié)內骨折的治療辦法一直有都質疑存在，現如今臨床方面大多數都是非手術方式治療、關節(jié)鏡下閉合復位內固定、跗骨竇微創(chuàng)切開復位內固定、進行外部支架固定等各種辦法[6-9]。整體看來，雖然手術的效果很好，但手術治療也有很多并發(fā)癥問題，如術后皮膚壞死、感染、疼痛等[10-14]。

表2 患者手術前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、寬度及AOFAS 評分比較（）

表2 患者手術前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、寬度及AOFAS 評分比較（）

注：治療前后各測量值比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

圖2 夾板固定方法

手法復位夾板外固定術廣泛應用于臨床多年，國內文獻中有較多報道，也能取得滿意的臨床療效，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率[15-18]。逐步復位法是指由于肌肉的張力、特殊的情況下以及特殊人群中，有相當一部分骨折早期不能一次性整復，一次性不易獲得滿意的解剖復位，需根據骨折移位趨勢給予多次逐步復位，戴氏逐步復位法就是利用手法或外固定夾板，通過外力作用使骨折端逐步得到復位的方法，臨床報道少見[19-21]，最早見清代《醫(yī)宗金鑒》采用攀索疊磚法治療胸腰椎壓縮性骨折。戴氏逐步復位法是在長期臨床實踐中總結而成，在治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折具有以下優(yōu)點：①復合式逐步復位法：以戴氏正骨手法，利用“篩子原理”，把拔伸牽引、搖擺手法和對向擠壓三者結合使用，有效地解決了骨折塊之間的嵌插。用塑形杉樹皮夾板套疊固定，給予持續(xù)加壓，促進骨折端復位，防止復位后期再移位。尤其是足底凸心托板的頂托力的作用，可以恢復足心正常結構，完成骨折復位的全過程，提高了跟骨距下關節(jié)的復位效果。后期通過逐步復位法，糾正畸形和丟失的移位。②對個體進行針對性的治療：依據不一樣的骨折情況，挑選最恰當的牽引、環(huán)抱擠壓法等不同的手法進行復位，以及不同的塑形夾板的特點，結合平墊及梯形墊的壓力傳導，根據患者個體化差異，修剪成型，利用套定式固定。③戴氏逐步復位法操作施力量較小，對組織的復位損傷減小。在骨折早期局部軟組織腫脹劇烈，使用本法，這樣不僅能夠讓軟組織的外滲得到控制，還能夠使其局部的爆炸性外滲物質得到更好的吸收，進而達到快速消腫的效果，避免了因多次復位加重局部軟組織損傷，引起的皮膚壞死等并發(fā)癥。④使用逐步復位法結合塑形夾板固定有利于踝關節(jié)早期進行功能鍛煉，改善跟骨骨折關節(jié)功能的后期恢復。

本研究中，根據復位前后測量的B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度的測量和AOFAS 評分的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明戴氏手法結合塑性夾板外固定對于此類跟骨骨折有確切療效。根據AOFAS 評分，Sanders Ⅱ型的優(yōu)良率明顯高于Sanders Ⅲ型跟骨骨折，提示手法復位小夾板外固定對于Sanders Ⅱ型跟骨骨折更能獲得較好的治療效果。

我們運用戴氏骨傷逐步法整復結合杉樹皮塑形夾板、使用壓墊一直將骨折位置固定好，同時對活動關節(jié)進行保護，使活動和固定達到平衡，也就是實現動靜結合的效果，讓軟組織和骨折端同樣得到保護，局部和整體同樣照顧到，讓其功能復原和骨折康復同時產生效果，達到減少疼痛、骨折愈合快和更少的后遺癥少的治療目標。同時成本低廉、操作簡單、住院時間短，有良好的社會效益。