中藥聯用外治法治療兒童腺樣體肥大臨床療效*

山東省濰坊市中醫院 山東濰坊 261000

兒童腺樣體肥大（Child adenoid hypertrophy，CAH）隨著周圍生活環境的變化，已然成為兒科的常見病、多發病。且CAH 的發病率正逐年上升，有報道某些地區已經高達29.9%[1]。腺樣體亦稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁的交界，反復呼吸道感染等慢性炎癥作用于腺樣體致使病理性增大，常常表現為睡覺時鼻塞、打鼾，甚者張口呼吸，一旦不及時規范地進行治療，久之可形成特殊的“腺樣體面容”，嚴重者可出現精神萎靡、頭痛、頭暈、記憶力下降、反應遲鈍等現象。長期的呼吸道阻塞甚至誘發肺擴張不良、肺換氣欠佳，易引起肺動脈壓升高、肺源性心臟病。對患兒的生活質量造成嚴重影響的。在治療CAH 方面，相較于西醫手術治療，中醫有著從根本上提高免疫及減少復發的優勢。通過長期的臨床實踐，形成了行之有效的散結化痰縮腺方，再配合穴位按摩用于治療CAH取得了很好臨床療效。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照2011 版《實用小兒耳鼻咽喉科學》[2]中CAH 的西醫診斷標準.參照1998 年的《中醫病癥診斷療效標準》及《中醫耳鼻咽喉口腔科學》[3]，并結合臨床制定的診斷及痰瘀互結證辨證標準。

1.2 納入標準 年齡3～13 歲，符合CAH 的診斷及辯證標準；受試者的監護人簽屬知情同意書，并能夠配合者。

1.3 排除標準 排除IV 度腺樣體大小嚴重影響睡眠者，排除由于嚴重的鼻中隔偏曲、肥胖、鼻息肉、喉部及氣管疾病等原因所致呼吸不暢者；排除伴有嚴重的肝、腎疾病，心血管疾病，內分泌疾病等其他系統疾病者。

2 一般資料

來自2018 年07 月～2020 年06 月的濰坊市中醫院兒科門診符合研究標準90 例CAH 患兒。采用隨機數字表法隨機分為3 組，中醫內外合治組30 例，其中男17 例，女13 例；年齡平均（5.23±1.71）歲，中醫內治組30 例，其中男18 例，女12 例；年齡平均（5.07±1.96）歲。對照組30 例，其中男18 例，女12 例；年齡在平均（5.27±2.05）歲。在性別、年齡方面比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 內外合治組 散結化痰通竅方（陳皮9g，浙貝母6g，莪術6g，山慈菇3g，鵝不食草9g，白芷9g，蟬蛻6g，炒白芍6g，煅牡蠣10g，茜草10g，地龍6g，甘草3g 等，采用中藥免煎配方顆粒劑（北京康仁堂藥業有限公司），2+～3 歲，0.5 劑/d；3+～6 歲，2/3 劑/d；6+～14 歲，1 劑/d。均分兩次服用。餐后溫服。穴位按摩（雙手食指指肚置于鼻翼兩旁的迎香穴，鼻吸口呼，吸氣時向外、向上揉搓，呼氣時向里、向下揉搓，后食指指肚，順時針、逆時針各連做8 次；捏脊10 次，擦脊背“工字型”100 次），2 次/d。療程為2 月。

3.2 中藥內服組 散結化痰通竅方（同上），2+～3歲，0.5 劑/d；3+～6 歲，2/3 劑/d；6+～14 歲，1 劑/d。均分兩次服用。餐后溫服。連續服用2 月。

3.3 對照組 孟魯司特咀嚼片片（廠家：杭州默沙東制藥有限公司，批號：國藥準J20130054），年齡≦5 歲，4mg/次，1 次/d；年齡＞5 歲，5mg/次，1 次/d，餐后溫服。連續服用2 月。

4 觀察指標

①將主要癥狀、次要癥狀、伴隨證候積分按其程度的輕重程度分級進行計分。主要癥狀（鼻塞程度、打鼾程度、張口呼吸、睡眠質量）根據其嚴重程度分3級，分別以2、4、6 計分，次要癥狀（盜汗自汗、聽力減退、鼻流涕、反應遲鈍、注意力不集中、感冒次數、中耳炎次數、支氣管次數、腺樣體面容）根據程度分3 級，分別以1、2、3 計分。②分別于治療前與治療后（2 個月），采用1999 年Franco RA Jr 等制定的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質量問卷調查表[4]。CAH 患兒家長根據兒童狀況及自我感受進行問卷調查，內容包括睡眠障礙、情緒癥狀、身體癥狀、白天狀況、監護人影響程度5 個方面，根據癥狀發生的頻率或程度分為7 級：沒有、幾乎沒有、很少、有時、常有、多半有、絕對有分別記為1～7 分，總評分為18 項評分之和。

5 療效評價標準

5.1 疾病療效評價標準 治愈：臨床癥狀消失，無明顯張口呼吸、打鼾，其它臨床癥狀消失或者明顯好轉，及評分比值下降大于等于95%；顯效：臨床癥狀明顯減輕。感冒后可出現張口呼吸、打鼾，經治療后恢復正常，其它臨床癥狀消失或者好轉，評分比值大于70%小于等于94%；有效：臨床癥狀減輕。間斷出現張口呼吸、打鼾，感冒后明顯，其它臨床癥狀消失或好轉，及評分比值下降大于等于30%小于等于70%；無效：臨床癥狀無明顯緩解，其他臨床癥狀無改善或加重，及評分比值下降不足30%。

5.2 中醫證候療效評價標準 治愈：中醫癥狀體征全部消失，證候分值累計下降大于等于95%；顯效：證候分值累計下降大于等于70%小于等于94%；有效：證候分值累計下降大于等于30%小于等于70%；無效：證候分值累計下降不足30%。

6 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料組間比較，符合正態分布用組間t檢驗，方差相齊者用t 檢驗，方差不齊者用校正t檢驗；不符合正態分布者用非參數分析。計數及等級資料：采用頻數（構成比）進行統計描述，等級資料組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。相關性分析數據不符合正態分布，采用Spearman 秩相關進行分析，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

結果

1 3 組患兒臨床總療效比較

疾病總療效比較，內外合治組均明顯優于對照組（P＜0.01），中醫內治組均優于對照組（P＜0.05）。見表1。

2 3 組患兒中醫證候療效比較

中醫證候療效比較，內外合治組均明顯優于對照組（P＜0.01），中醫內治組均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 3 組患兒各主癥積分治療前后及組間比較

主要癥狀積分（鼻塞程度、打鼾程度、張口呼吸、睡眠質量）治療后均明顯優于治療前（P＜0.01），且治療后內外合治組、中醫內治組各主癥均明顯優于對照組（P＜0.01）。見表3。

4 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較

各組次要癥狀積分治療前后均有統計學差異（P＜0.05）。在鼻流涕、腺樣體面容方面，內外合治組明顯優于對照組（P＜0.01）。在盜汗自汗、感冒次數、中耳炎次數方面，內外合治組優于對照組（P＜0.05）。在鼻流涕方面，中醫內治組明顯優于對照組（P＜0.01）。在盜汗自汗、感冒次數方面，中醫內治組優于對照組（P＜0.05）。在腺樣體面容方面，內外合治組優于中醫內治組（P＜0.05）。見表4、5、6。

表1 3 組患兒總療效比較

表2 3 組患兒中醫證候療效比較

表3 3 組患兒治療后主癥積分比較（）

表3 3 組患兒治療后主癥積分比較（）

注：各組內比較，與治療前比較：□□P＜0.01，□P＜0.05；各組間治療后比較，內外合治組與對照組比較：△△P＜0.01，△P＜0.05；內外合治組與中醫內治組比較：##P＜0.01，#P＜0.05；內治組與對照組比較：**P＜0.01，*P＜0.05。下同。

表4 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表4 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表5 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表5 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表6 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

表6 3 組患兒各次癥積分治療前后及組間比較（）

5 年齡、腺樣體大小、生活質量總積分、癥狀總積分間相關分析

腺樣體大小與癥狀總積分正相關（P＜0.05），癥狀總積分與生活質量總積分均正相關（P＜0.05）。見表7。

表7 各實驗室指標間相關性分析

討 論

CAH 在古代文獻中可歸入“頏顙不開”范疇。《內經》中“頏顙”即“鼻咽腔”，亦可歸于“痰核”范疇。《丹溪心法附余》：“人頭面、頸頰、身中有結核……皆痰注也”。外邪襲肺，肺為水之上源，失通調之功，上源不利，可聚濕成痰，亦可肺熱煉液成痰，此均肺生之痰。小兒素體肺脾素不足，肺主通調，脾主運化，通調、運化水濕之能受外邪侵害，致使津液失于輸布，聚液成痰，倘若痰濁上阻于咽喉，形成痰核；痰核久之阻滯氣機，致使氣機不暢，血行無力成瘀，痰瘀互結，壅郁鼻咽，CAH 的病因病機皆與痰、瘀相關，與丹溪“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說甚為相符。喻嘉言云“肺主一身之氣，氣為血帥，血為氣母。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯血瘀皆可生痰為患”，故治痰又需從治脾入手，這也正如《幼科發揮》云“脾胃壯實，……脾胃虛弱，百病蜂起。”故朱丹溪提出“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本也”。故治療CAH 應散結、化痰、化瘀、理氣并進。

散結化痰縮腺方中陳皮歸肺、脾經，屬脾、肺氣分之藥，功專理氣健脾，燥濕化痰，張元素訴“陳皮利其氣，而痰自下，利水破癥……統治百病，皆取其理氣燥濕之功……氣順濕除，則百病散”；浙貝母主散結消腫，清熱化痰，《本草正義》談其“最降痰氣，善開郁結……瘰疬，一切癰瘍腫毒”，兩者合而為君，共奏健脾、理氣、化痰、散結之功效。莪術于《萃金裘本草述錄》中被記載能“破氣中之血……血達而氣乃暢，放前人謂之益氣”，又有記載“凡行氣破血，消積散結皆用之”，均充分體現了莪術散結行氣之效；方中山慈姑主化痰散結，《本草新編》曰：“可治怪病，大約怪病多起于痰，山慈姑正消痰之藥，治痰而怪病自除也。”兩者共為臣藥輔助君藥加強散結、化痰的功效。鵝不食草善治鼻塞不通，鼻淵流涕，《本草綱目》談其：“治痰瘧齁蛤，鼻塞不通，塞鼻息自落，又散瘡腫”，“內達肺經而治齁蛤、痰瘧，散瘡腫”；白芷通竅止痛，消腫排膿，能“破宿血，補新血，瘰疬、腸風、痔瘺，排膿”；《本草綱目》中談到蟬蛻“主療皆一切風熱證……皮膚瘡瘍風熱，當用蟬蛻”，同時現代研究發現[5]蟬蛻免疫抑制和抗過敏作用，明顯減輕免疫器官胸腺和脾臟的重量。方中芍藥能調血中之氣，益血中之氣也，益氣則血亦行矣。地龍清熱通絡，研究報道[6-7]具有溶栓和抗凝作用，茜草散瘀活血，為佐助藥，協助君、臣加強理氣、散結、化瘀作用，同時宣通鼻竅。煅牡蠣軟堅化痰，且具有益陰之功，佐制陳皮燥濕而不傷陰。甘草調和諸藥為使。全方致使脾健，水液得以運化，痰濁得化，配合散結、化瘀、宣通鼻竅之品，鼻竅得以宣通，鼻病自除。迎香穴位于鼻翼外緣中點旁，迎香穴屬手、足陽明經的交會穴，通調兩經經氣，疏瀉兩經風熱，是治療各種顏面疾患之要穴。因脾胃兩經相為表里，胃經若氣血通暢，則痰瘀得散，此穴主治鼻炎、鼻竇炎、鼻塞等鼻病有著很好的臨床療效。CAH 提高免疫力，避免交叉感染，減少感冒是至關重要的。中醫則認為是小兒衛外功能薄弱，陰陽不調。捏脊通過刺激督脈和膀胱經，能調和陰陽，健脾理肺，從而達到提高免疫力、減少呼吸系統感染的作用。臨床上驗證了[8-9]聯合捏脊療法治療小兒反復呼吸道感染有很好的臨床療效。現代實驗研究[10]發現捏脊療法增加大鼠的體重及血中T 淋巴細胞亞群的百分比，能上調環磷酰胺誘導的免疫抑制模型的大鼠脾臟T-bet/GATA-3mRNA 及IFN-γ/IL-4mRNA 的表達促進Th1 與Th2 細胞向平衡狀態發展。研究發現變應性疾病的腺樣體肥大患者的發病率可以達到正常兒童的7.45 倍[11]。同時研究結果發現中藥組及中藥聯合艾灸組血清TNF-α、IL-4 治療后較治療前均有下降，且中藥聯合艾灸組治療后血清TNF-α、IL-4 下降更明顯[12]。故中醫外治療法可以改善患兒的免疫力。

CAH 主要由咽部感染和反復炎癥刺激引起[13-14]。研究發現[15]AH 與白三烯聚集具有相關性，CAH 患兒伴有白三烯升高。白三烯是一種的炎癥遞質，可以引起嗜酸性細胞浸潤，引起組織水腫，最終誘發腺樣體增大。藥物治療主要有吸入激素鼻噴劑、白三烯拮抗劑、抗過敏藥等。谷慶隆等[16-18]研究發現孟魯司特鈉治療后呼吸相關睡眠障礙癥狀指標評分、咳嗽天數、A/N 比值下降有統計學差異（P＜0.001）。孟魯司特鈉能不同程度改善各類型AH 的臨床癥狀及縮小腺樣體體積。本臨床研究結果相符，同時本研究發現散結化痰縮腺方聯合穴位按摩在疾病總療效、中醫證候療效上明顯優于對照組（P＜0.01）。內外合治組、中醫內治組在改善主癥（鼻塞程度、打鼾程度、張口呼吸、睡眠質量）等方面均明顯優于對照組（P＜0.01）。各組治療前后盜汗自汗、聽力減退、反應遲鈍、注意力不集中、感冒次數、支氣管次數、腺樣體面容均有統計學差異（P＜0.05）。在鼻流涕、腺樣體面容、盜汗自汗、感冒次數、中耳炎次數方面，內外合治組均優于對照組（P＜0.05），尤其在鼻流涕、腺樣體面容方面內外合治組明顯優于對照組（P＜0.01），在鼻流涕、盜汗自汗、感冒次數方面，中醫內治組優于對照組（P＜0.05）。中醫內治組在改善鼻流涕方面明顯優于對照組（P＜0.01）。內外合治組在改善腺樣體面容優于中醫內治組（P＜0.05）。綜上得出散結化痰縮腺方在治療CAH 的臨床療效優于孟魯司特鈉，同時結合穴位按摩操內外合治能提高CAH 的臨床療效，明顯改善患兒的生活質量。本研究同時對年齡、腺樣體大小、癥狀總積分、生活質量總積分相關性進行統計分析研究，發現腺樣體大小與癥狀總積分正相關（P＜0.05），癥狀總積分與生活質量總積分均正相關（P＜0.05）。說明腺樣體大小直接影響著癥狀總積分，而癥狀總積分與生活質量總積分具有相關性。與采用OSA-18 量表對腺樣體肥大患兒的生活質量進行調查研究發現結果一致，患兒生活質量受到明顯影響，腺樣體大小與 OSA-18 總評分之間有正相關關系，提示腺樣體肥大程度越重，患兒的OSA-18 總評分越高[19-20]。

CAH 患兒在孟魯司特鈉治療后臨床癥狀有明顯改善，同時呼吸道感染的次數等都有明顯的減少，但CAH 患兒復感時，打鼾、鼻塞等癥狀會再次加重。中藥聯用外治法治療CAH 在改善患兒臨床癥狀的同時，從根本上防止患兒免疫功能低下，提高患兒的免疫力[21]。相比西醫反復，綜上，“痰瘀互治”理念聯合鼻部按摩治療CAH 有著良好的臨床療效，同時可以改善CAH 生活質量有改善，值得借鑒。