亞急性甲狀腺炎中醫藥研究進展

河北省三河市燕郊人民醫院 河北三河 065201

亞急性甲狀腺炎（Subacute Thyroiditis，SAT）也稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎，非感染性甲狀腺炎或De Quervain 甲狀腺炎，是一種常見的疼痛性甲狀腺疾病[1]。其臨床特點是發熱、甲狀腺突發性疼痛，并向周邊區域放射，甲狀腺組織損傷和全身性炎癥反應。發病年齡主要集中在30～50 歲的女性中，男女比例為1 ∶4.3，占所有甲狀腺疾病的0.5%～6.2%[2]。且本病的復發率可達20%～30%[3]。SAT 已成為全球重要的公共健康問題之一，明顯增加了國家、社會及個人的醫療負擔。目前，西醫學治療本病主要是給予非甾體類抗炎藥及激素療法，如潑尼松和氫化可的松，此類藥物雖然可以暫時改善發熱、疼痛等癥狀，但長期使用激素副作用頗多。中醫辨證論治本病具有良好的臨床療效和優勢，茲就近年相關臨床研究做一綜述。

病因病機

中國古典醫籍中雖無“亞急性甲狀腺炎”這一具體病名，但大多數學者將其歸為“癭病”“痛癭”“癭癰”“外感熱病”的范疇。近代醫家結合古籍論述和自身臨床實踐，認為其病因病機可分為：①起居失宜，外感風熱邪毒。本病初起因起居不慎，外感風熱，邪毒侵襲肺衛，衛表不固，則惡寒；且風邪數變，病邪入里化熱，則高熱、寒戰；熱毒壅結于頸前，則疼痛難忍；又因風邪善行，故頸前疼痛可兩側輾轉發作，游走不定。陳如泉認為本病的病因主要為外感風熱毒邪襲表，熱毒傷津，煉液成痰，痰阻氣滯，血行不利，氣郁熱結，瘀阻經絡，經氣運行不暢而致疼痛，最終發為“痛癭”[4]。李紅[5]認為本病因外感熱毒，毒邪侵襲所致，熱毒入于血分，血熱壅于頸前，熱盛血瘀，不通則痛，故頸部腫痛不舒。②正氣不足，引動伏邪致病。《黃帝內經》曰“冬傷于寒，春必病溫”。冬季腎精未能按時潛藏以致受損，外邪入侵時正氣不足于抵御邪氣，邪氣雖不至立刻發病，但潛伏于少陰，當形勞、心勞、房勞過度損傷正氣，少陰陰精耗損，加之春夏外感新邪引動伏邪而致病。張向偉等[6]研究認為亞甲炎患者發病前出現口干、口苦、心煩、失眠等癥狀，正是由于伏邪留滯少陽化熱所致。平素過度憂思或房事失節，少陰陰精暗損，春夏之季新感外邪又引動伏邪，少陰鼓邪外出少陽則頸前腫痛。③情志不舒，肝失疏泄。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”。肝脈循喉嚨，故甲狀腺與肝密切相關。《臨證指南醫案·卷八》指出：“躁急善怒，氣火結癭，爍筋為痛。”情志失調，肝郁不舒，加之正氣不存于內，風熱毒邪侵入機體，致氣血壅滯，凝聚成痰，痰熱互結于頸前，則發為本病。蘆少敏[7]認為本病因肝氣郁滯，久而化火，積熱上壅于頸部，熱邪灼傷津液，煉液成痰，內外合邪所致。

臨床研究

近代醫家基于中醫學整體觀念及辨證論治思想，對SAT 分別提出了不同的辨治方法。

1 辨證論治

林蘭根據SAT 的自然病程，將本病分為四個主要證候：即風熱外襲，熱郁毒結證、熱毒壅癭，表里合病證、毒熱熾盛，陰傷風動證、邪去正虛，腎陽虧虛證；并分別治宜銀翹散加減、清瘟敗毒飲加減、柴胡清肝湯及金匱腎氣丸加減；療效明確[8]。段富津認為本病臨床可辨證為痰濁阻滯、肝郁氣滯、痰結血瘀等證型，當從早、中、后期三期辨證施治，但總體以疏肝為要[9]。夏小軍從毒、郁、痰、瘀辨治本病，認為本病初起邪毒為患，治療當以清解邪毒為要，以銀翹散為主方；當邪毒蘊結致氣機郁滯，則當以“通”為法，以疏肝為要，并注重降火祛痰，方以柴胡疏肝散為主；并以二陳湯合消瘰丸為主方治療痰濕型SAT 患者；以桃紅四物湯合半夏厚樸湯治療血瘀型。[10]張曾譻強調根據病情的發展本病當分期辨證施治，臨床上主張分為三期：即亞甲炎急性期、甲亢期、甲減期；急性期以熱毒蘊結，氣郁痰阻為主，治宜清熱解毒，方用自制中藥“君康合劑”（黨參、丹參、石菖蒲、玉竹、赤芍等）治療；甲亢期以精明失養，肝腎陰虛為主，治宜滋補肝腎，以“甲安合劑”為方。[11]甲減期以氣血不足，脾腎陽虛為主，治宜寧心活血通絡，方用其自制中藥“心腦血脈寧”（黃芪、丹參、茺蔚子、當歸等）。衡先培教授根據其多年臨證經驗提出了SAT 按三期九型辨治，并提出了明確的治法方藥，為亞甲炎的中醫系統療法提供了新思路[12]。左新河認為本病與外感風熱之邪、情志不調及體質因素密切相關，根據疾病的發生發展規律，將SAT主要證型確立為外感風熱、肝經蘊熱、陽虛痰凝三型，治宜透邪宣肺，清熱止痛，選方以銀翹散加減；或疏肝清熱，活血止痛，以小柴胡湯合金鈴子散加減；或宜溫陽益氣化痰，散結活血止痛，方以陽和湯加減；臨床當根據陰虛陽亢、痰凝血瘀等病機分證施治。[13]馮志海認為本病由外感風熱之邪、疫毒之氣，七情內傷或體虛所致，當辨證為風熱上擾型予銀翹散加減；熱毒壅盛證型予自擬方癭痛湯加減；肝郁化火證予丹梔逍遙散加減；脾腎陽虛型予附子理中丸加減[14]。曹高雨等[15]基于證素客觀化對1037 例SAT 患者進行證候要素提取，總結出其中醫證型特征，證素分布情況主要包括實熱（46.55%），痰（17.72%），氣滯（13.79%），臨床其單因素證候占比最重，其次是雙因素證候及三因素證候。在治療上，主張以清熱化濁（痰熱、血熱）為主，以防實熱毒邪對甲狀腺的侵害。

2 經方

李寶華等[16]選取激素依賴性SAT 患者60 例，觀察組采用大柴胡湯加味方治療，對照組給予強的松口服治療。干預8 周后觀察組總有效率可達93.3%，對照組為86.7%；干預16 周后：干預16 周后觀察組總有效率為96.7%，對照組為70%；差異具有統計學意義。研究結果表明，大柴胡湯對激素依賴性SAT 療效顯著，并可降低其復發率。王斌認為“邪郁少陽”為SAT 的主要病機，并提出了和解少陽、清熱解毒的治則，運用小柴胡湯為主治療本病，并根據疾病的早期、中期及恢復期的病程規律分別輔以疏風清熱、疏肝清熱、溫陽化痰之品，臨床療效顯著[17]。陸西宛等[18]選取SAT 患者90 例，隨機分為治療組46 例及對照組44 例，對照組給予口服醋酸潑尼松治療，觀察組采取小柴胡湯加味湯劑口服，干預12 周后結果顯示：治療組總有效率達97.83%，對照組總有效率為83.33%；治療組血沉下降程度優于對照組，疼痛消失時間也明顯縮短，且半年后隨訪亞臨床甲減的發生率低于對照組。研究結果表明，小柴胡湯加味治療SAT 與激素療法相比依從性更好、復發率低、安全性更高。王麗[19]采用小陷胸湯加減治療痰熱郁組型亞急性甲狀腺炎，干預兩個月后結果顯示：治愈31 例，占68.89%，有效11 例，占24.44%，無效3 例，占6.67%，總有效率可達93.33%。表明小陷胸湯治療SAT 痰熱郁組證療效確切。

3 專方驗方

李士瑾等[20]提出清熱祛火、疏肝散結的治療原則，并在此基礎上自擬柴胡牛蒡湯（柴胡、牛蒡子、蒲公英、夏枯草、金銀花、連翹、黃芩等）治療本病，選取110 例SAT 患者作為研究對象，隨機分為對照組及治療組各55 例，對照組采用西醫基礎激素療法，觀察組在此基礎上采用自擬柴胡牛蒡湯治療。經干預12 周后結果顯示：兩組患者FT3、FT4、TSH 等甲狀腺功能水平及IL-6、TNF-α、hs-CRP 等炎癥因子水平均低于治療前，觀察組優于對照組。表明聯合自擬柴胡牛蒡湯治療更有利于改善患者的臨床癥狀，調節甲功，減輕炎癥反應。王偉濃[21]根據其多年積累的臨床經驗，提出以疏肝散結，活血消癭為法以防治此病，自擬活血消癭湯（柴胡、金銀花、蒲公英、連翹、丹皮、玄參等）治療SAT 患者66 例，經干預12 周后結果顯示，臨床痊愈39 例，顯效15 例，有效8 例，無效4 例，總有效率可達93.94%。認為活血消癭湯治療亞急性甲狀腺炎，具有明確療效。張定華研究團隊認為本病急性期以熱毒壅盛為主，并在此理論指導下創制出中藥組方亞甲康膠囊（大青葉、夏枯草、延胡索、浙貝母、桔梗等），將68 例急性期SAT 患者隨機分為觀察組與對照組各34 例，治療組予亞甲康膠囊，對照組予口服強的松治療[22]。經治療2 月后結果顯示，治療組中醫證候積分優于對照組，氧化應激水平較對照組明顯降低。本研究結果表明，亞甲康膠囊在改善患者臨床癥狀，調節甲狀腺功能方面具有明顯優勢。同時，還能夠有效地降低血沉、白細胞等指標水平。金斌斌等[23]運用自擬解毒通絡湯聯合激素治療SAT 患者37 例，經治療，患者相關理化檢查結果較單純西藥治療進一步好轉，臨床癥狀明顯改善。

4 單味藥

中藥單味藥的運用對SAT 的治療有積極意義。《本草經疏》曰：“黃藥根，解少陽之熱……而癭痹療矣。……又能解百毒也”。記載了黃藥子具有清熱解毒消癭之功。譚興起等[24]研究發現黃藥子中具有黃獨乙素，其有明顯的抗炎活性，對急、慢性炎癥均可有抑制作用。

5 內外兼治

中藥內服外敷是治療本病的特色。吳師機說：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳”。中藥外治法是中醫藥的傳統療法之一，其治療SAT 的作用特點主要為刺激局部以透皮吸收，以達清熱止痛、消腫散結的功效。

邴兆偉等[25]將144 例SAT 患者隨機分為2 組，對照組予口服潑尼松治療，治療組72 例在激素治療的基礎之上采用解毒消癭散外敷及中藥口服治療，干預2 個月后結果表明，解毒消癭散外敷配合中藥及激素口服治療SAT 療效顯著，更有利于改善患者免疫功能并降低相關炎癥因子水平。喬靜等[26]為探究中藥貼敷聯合非甾體抗炎藥治療SAT 的臨床療效，選取本院162 例亞急性甲狀腺炎患者進行臨床對照研究，治療組采用中藥外敷聯合雙氯芬酸鈉緩釋片，對照組僅給予雙氯芬酸鈉緩釋片，干預8 周。研究結果表明，經中藥外敷干預更有利于甲狀腺功能恢復，進一步減輕炎性反應，在降低SAT 復發率及甲減發生率方面有積極意義。毛小周等[27]選取60 例SAT 患者，分為治療組和對照組，兩組均采用非甾體類抗炎藥及糖皮質激素等西醫基礎療法，治療組在此基礎上采用中藥封包（黃藥子，三棱，莪術，山慈姑，大黃，半枝蓮等），干預2 周后：對照組總有效率為73.33%；觀察組總有效率可達93.33%。中藥封包療法可明顯緩解患者甲狀腺疼痛及腫脹，具有操作性強及方便、實用等特點，值得臨床推廣。洪兵等[28]以激素治療為基礎運用夏銀散膏外敷治療SAT，經研究結果表明，中藥外敷治療SAT 較單用激素治療能更有效地緩解患者的臨床癥狀，療效明確。

6 針灸療法

除中醫藥治療外，針灸也可運用到本病的治療中，李心虹[29]將本病歸為“癭病”的范疇，早期辨證在肝、胃二經，取人迎、太沖、足三里、陽陵泉等穴以達清肝瀉火、活血散結之效。后期從心、脾、腎三經著手，取內關、神門、三陰交、腎俞等穴位以達補益心脾，溫腎助陽；臨床療效顯著。盧繼東等[30]從艾灸可通經活絡、消腫散結的功效出發，采用隔姜灸（灸穴取阿是穴、足三里、關元、氣海）聯合糖皮質激素口服治療SAT 患者41 例，觀察8 周后結果表明，經隔姜灸聯合治療的患者臨床療效明顯優于單純糖皮質激素治療組，且副作用少。

小 結

中醫雖可根據病因病機及臨床癥狀的不同予以辨證論治，療效突出，但對該病的研究和治療仍存在一定的局限性：①在診療方面，當代醫家對該病的認識存在主觀性及經驗特征，在中醫辨證分型及治法方藥等方面缺乏統一性。②在臨床研究方面，對本病的研究缺乏多中心、大樣本的中醫臨床及實驗研究。③在臨床用藥方面，中藥效方缺乏普及，中成藥制劑的運用范圍存在一定的局限性。如何充分發揮中醫藥特色，尚需進一步研究。