汕尾地區開展急診PCI在治療急性ST段抬高型心肌梗死中的臨床效果觀察＊

郭木恭 蔡若琳 蔡朝庚

近年來，急性心肌梗死發病率逐年增加，其中較為常見的類型就是急性ST段抬高型心肌梗死，如不能得到及時和正確的治療，死亡率高。急性心肌梗死應早期給予冠狀動脈再灌注治療，可有效改善病情，降低心臟不良事件的發生率和死亡率[1]。目前公認的有效治療手段主要有PCI（經皮冠狀動脈介入治療）和經靜脈給藥冠狀動脈腔內溶栓治療兩種方法[2-3]。本院于近年開展了急診PCI治療，可為汕尾地區的急性心肌梗死患者進行PCI治療，本文選取60例急性ST段抬高型心肌梗死進行分組研究，探討急診PCI應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）缺血性胸痛或胸悶時間超過30 min；（2）心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯≥0.1 mV，胸導聯≥0.2 mV；（3）血清心肌壞死標志物升高；（4）發病到入院時間≤12 h；（5）未合并出血性疾病或急性腦血管意外。（6）均為汕尾地區戶籍。排除標準：（1）合并感染；（2）合并惡性腫瘤疾病；（3）合并全身免疫性疾病；（4）合并嚴重肝腎疾病；（5）患有不易控制的精神病史。將本院2018年8月-2019年6月收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者隨機分成介入組與溶栓組，每組30例。介入組中男、女比例為17∶13，年齡50～82歲，平均（61.04±4.81）歲。溶栓組中男、女比例為16∶14，年齡51～82歲，平均（61.11±4.88）歲。兩組上述數據差異無統計學意義（P＞0.05）。患者均對研究內容知情同意并簽署知情同意書。本研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組均給予負荷量阿司匹林（拜耳醫藥有限公司，國藥準字J20080078）300 mg+替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20171079）180 mg或波立維[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029]300 mg，瑞舒伐他汀[阿斯利康藥業（中國）有限公司，國藥準字J20170008]20 mg或阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408）40 mg常規治療。介入組實施急診PCI，術前評估是否存在禁忌證，最佳治療時間為發病后12 h內，于患者入院90 min內完成第一次球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。對合并心源性休克患者發病時間在48 h以內都行直接急診PCI。術中根據患者病情給予不同劑量普通肝素，借助造影顯示急性心肌梗死患者的閉塞血管，然后實施冠狀動脈內成形術和支架植入術。

溶栓組給予重組人尿激酶原治療，溶栓前先予生理鹽水10 ml+肝素鈉（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088）12 500 U肝素化，按60 U/kg推注用量；后給予重組人尿激酶原（上海天士力藥業有限公司，國藥準字S20110003）20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3 min內靜脈推注完畢，其余30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內靜脈滴注完畢；溶栓結束后肝素鈉繼續予12 U/（kg·h）維持48 h，每2小時監測凝血功能。

溶栓后判斷血管是否再通的間接指標：（1）溶栓藥物開始輸注后2 h內，心電圖ST段在抬高最顯著的導聯至少回落50%；（2）cTnI峰值提前至發病12 h內，CK-MB酶峰提前到14 h內；（3）2 h內胸痛等癥狀明顯緩解；（4）2～3 h出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（atrio-ventricular block，AVB）、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓[4]。其中心電圖變化和心肌酶峰值提前對于判斷溶栓后是否再通最有意義。直接指標：冠狀動脈造影觀察血管再通情況，依據TIMI分級，達到Ⅱ、Ⅲ級表明血管再通。

1.3 PCI術后和溶栓后處理

患者PCI術后和溶栓后給予口服替格瑞洛90 mg，2次/d或氯吡格雷75 mg，1次/d，聯合阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業有限公司，國藥準字H20065010）100 mg，1次/d雙抗血小板，阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d或瑞舒伐他汀10 mg，1次/d穩定斑塊治療。對無禁忌證的患者均給予β受體阻滯劑。對無低血壓的患者應給予腎素-血管緊張素轉氨酶抑制劑（ACEI），對ACEI不能耐受者用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。

1.4 觀察指標及評價標準

分析比較兩組心功能分級情況、NT-proBNP（氨基末端腦鈉肽前體）、心功能指標及不良心臟事件發生率。（1）心功能分級：分別于患者發病后1 d內、治療后7 d，以及出院后1～3、6、12個月采用美國紐約心臟病學會（NYHA）的分級標準評估患者心功能情況。（2）NT-proBNP：分別于患者發病后1 d內、治療后7 d，以及出院后1～3、6、12個月抽取受試者肘靜脈血2 ml，使用全自動免疫分析系統（法國梅里埃公司）檢測，該方法檢測范圍18～35 000 ng/L。參考值：＜50歲且＞450 ng/L，提示心衰風險；50～75歲且＞900 ng/L，提示心衰風險；＞75歲且＞1 800 ng/L，提示心衰風險。（3）心功能指標：分別于患者發病后1 d內，以及出院后1～3、6、12個月利用心臟彩超儀（日立阿洛卡）檢測左心室射血分數（LVEF）和左心室收縮末期容積（LVESV）。（4）不良心臟事件：惡性心律失常、心力衰竭、心絞痛、再次梗死。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析觀察指標數據，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，兩組患者間等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間心功能分級情況比較

兩組治療后7 d，以及出院后1～3、6、12個月心功能分級情況均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且介入組出院后6、12個月的心功能分級情況優于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間心功能分級情況比較 例

2.2 兩組不同時間NT-proBNP水平比較

兩組治療后7 d，以及出院后1～3、6、12個月NT-proBNP水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。且介入組出院后6、12個月的NT-proBNP水平均低于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間NT-proBNP水平比較 [pg/ml，（±s）]

表2 兩組不同時間NT-proBNP水平比較 [pg/ml，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后7 d 出院后1～3個月 出院后6個月 出院后12個月介入組（n=30） 867.21±125.63 365.23±40.35* 356.56±46.32* 309.32±48.65* 216.24±49.65*溶栓組（n=30） 865.67±130.67 370.26±42.32* 398.56±46.35* 408.65±47.69* 415.37±48.97*t值 0.52 0.35 0.46 6.254 10.336 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組不同時間心功能指標變化比較

兩組出院后1～3、6、12個月LVEF均高于治療前，LVESV均小于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。且介入組出院后6、12個月的LVEF均高于溶栓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間心功能指標變化比較 （±s）

表3 兩組不同時間心功能指標變化比較 （±s）

*與溶栓組同時間比較，P＜0.05；#與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 時間 LVEF（%） LVESV（ml）介入組（n=30） 治療前 41.01±4.09 67.36±5.54出院后1～3個月 59.78±4.86# 53.12±4.29#出院后6個月 61.32±4.49*# 58.58±4.68#出院后12個月 65.62±4.26*# 63.23±5.02#溶栓組（n=30） 治療前 41.12±4.12 67.29±5.94出院后1～3個月 59.17±4.96# 53.67±4.41#出院后6個月 52.85±4.38# 58.86±4.98#出院后12個月 45.34±4.16# 63.56±5.42#

2.4 兩組不良心臟事件發生率比較

介入組不良心臟事件發生率為10.00%（3/30），其中1例惡性心律失常，1例心力衰竭，1例心絞痛；溶栓組不良心臟事件發生率為23.33%（7/30），其中2例惡性心律失常，1例心力衰竭，2例心絞痛，2例再次梗死，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死患者發病12 h內予以再灌注治療，對提高患者治療效果及預后有著十分積極的作用，若醫療條件允許，應馬上實施PCI[5-6]。PCI是一種微創療法，具有微創、操作快捷、術后恢復快等優勢，能夠有效治療急性心肌梗死，但是由于各種因素的影響，導致急性心肌梗死患者在急診治療過程中，僅有為數不多的患者能夠直接實施急診PCI。有關文獻[7]報道顯示，對急性心肌梗死患者實施PCI，有助于保持正常前向血流，預防出血。在急性ST段抬高型心肌梗死治療中，經常給予多重抗凝、抗血小板藥物治療，患者出血風險比較高，所以，通過PCI的應用，能夠有效降低出血風險，提高患者預后[8]。

NT-proBNP作為一種心臟標志物，是診斷心血管疾病的重要生化指標，在急性冠脈綜合征危險分級與預后中發揮了十分重要的作用[9]。有關研究報道顯示，通過對患者NT-proBNP水平的檢測，能夠對急性心肌梗死患者病情及治療預后予以判斷[10-11]。為此，在急性ST段抬高型心肌梗死患者治療中，應加強對NT-proBNP水平的檢測，以此判斷患者預后。

本文研究表明：介入組出院后6、12個月心功能分級情況均優于溶栓組（P＜0.05）。介入組出院后6、12個月的NT-proBNP水平均低于溶栓組（P＜0.05）。介入組出院后6、12個月的LVEF均高于溶栓組（P＜0.05）。介入組不良心臟事件發生率為10.00%，溶栓組為23.33%，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。此結果與相關文獻[12]報道十分相似。由此證實，在急性ST段抬高型心肌梗死治療中，急診PCI的效果優于溶栓治療，均能夠顯著改善患者心功能，降低NT-proBNP水平。然而，本次研究尚存在一些不足，比如研究病例選取數量比較少、區域范圍比較小等，導致研究結果具有一定的局限性，無法完全代表急性ST段抬高型心肌梗死患者實施急診PCI的所有情況，因此，應適當增加研究病例數量，以此提高研究結果準確性。