改良法經鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺留置長期血透導管應用體會＊

陸猛桂

對于前臂動靜脈內瘺失功或血管條件差無法行內瘺術患者來說，安置長期血透導管成為一種非常有用的選擇，對害怕穿刺疼痛的患者、高齡和心功能不全尤其不能耐受內瘺手術又不能采用腹透者也是理想的選擇[1]。并已被普遍采用[2]。長期導管皮下有滌綸套，有利于導管的穩固，且形成抗感染屏障，能預防導管內感染的發生，保證血液透析的順利進行[3-4]。且導管不易脫出，美觀、活動方便，患者樂意接受[5]。頸內靜脈置入長期管是臨床最常使用的方法，可以作為動靜脈內瘺的補充血管通路建立方式[6]。傳統頸內靜脈以胸鎖乳突肌和頸內動脈搏動等體表標記定位，并發癥發生率可高達10%，頸內靜脈置管失敗率可超過19%[7]；改良法經鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺留置長期血透導管具有成功率高、血腫等并發癥發生率低、術后導管通暢率高等優點。筆者對所在醫院2015年5月-2019年7月收治的50例患者隨機分成兩組，分別采用上述兩種不同方法穿刺置管進行比較，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年5月-2019年7月留置帶滌綸套的長期深靜脈雙腔導管尿毒癥患者50例為對象。納入標準：自身血管條件差或內瘺堵塞而不能再次行內瘺成形術，不同意或不適宜行腹膜透析。排除標準：自身血管條件好能行前臂血管內瘺術。將所選患者隨機分為兩組，改良組25例，男13例，女12例，年齡35～77歲，平均（56.21±20.79）歲；原發病：糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎9例，高血壓腎病3例，多囊腎2例。傳統組25例，男12例，女13例，年齡32～72歲，平均（51.60±19.55）歲；原發病：慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。全部經患者知情同意，本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

選用美國Quinton公司生產帶滌綸套雙腔導管型號為13.5 FrX 36 cm（左側使用40 cm）。術前行皮下隧道及導管的體表標記，導管尖部體表定位于第2～3肋水平（參考患者胸片所示心臟位置而定）。應用Seldinger技術行導管置入法。穿刺方法：改良組采用鎖骨上入路（患者取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向對側使鎖骨上窩顯露出來），取右胸鎖乳突肌鎖骨支外緣與鎖骨交點為頂點，在其交角的角分線上距頂點0.5 cm附近為進針點，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因局麻。左手食指將進針處向下按壓，充分暴露胸鎖乳突肌，從胸鎖乳突肌下緣水平進針，指向胸鎖關節，探及血管后以16 G、6.5 cm長血管穿刺針按上述試穿所探得的方向和深度進行穿刺。刺入鎖骨下靜脈時多有穿透感并可順暢地抽得靜脈血，囑患者屏息或減慢呼吸，置入導絲。根據鎖骨下靜脈雙腔留置導管在體表投影確定皮下隧道位置（皮下隧道長8～10 cm）。分別于隧道兩端作1.5 cm切口，用隧道針將導管引入穿刺部位，將擴張導管順導絲插入鎖骨下靜脈內，抽除擴張導管，順導絲插入可撕脫性套管，拔除管芯，助手迅速置入雙腔留置導管，并邊撕開撕脫套管邊置入雙腔導管直至完全置入。試抽血流良好，滌綸套距導管皮膚出口2～3 cm。用肝素封管。縫合皮膚，無菌敷料包扎。傳統組：采用胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成三角區的頂部即為穿刺點，置管方法同上。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、血流量、置管成功率、血腫發生率、術后導管通暢率、透析充分性（用尿素清除指數判斷）、感染率等指標。尿素清除指數（Kt/V）=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其中ln為自然對數，R=透后BUN/透前BUN，t為透析時間，UF為超濾率，W為患者體重，為評估透析充分性客觀指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管成功率、血腫發生率、術后導管通暢率及感染率比較

改良組置管成功率、術后導管通暢率均高于傳統組，血腫發生率低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。傳統組置管不成功的原因：有2例為解剖位置變異及血腫形成無法探到頸內靜脈，3例為無法置入導絲，估計原因為患者留置臨時血透導管時間過長致頸內靜脈狹窄。

表1 兩組成功率、血腫發生率、術后導管通暢率及感染率比較例（%）

2.2 兩組手術時間、血流量、透析充分性比較

改良組手術時間短于傳統組，血流量高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組透析充分性對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、血流量、透析充分性比較 （±s）

組別 手術時間（min） 血流量（ml） KT/V傳統組（n=25） 34.56±3.35 181.2±16.15 1.12±0.17改良組（n=25） 27.76±4.33 208.5±5.86 1.21±0.16 t值 6.20 -4.12 -1.87 P值 0.00 0.00 0.07

3 討論

長期血透雙腔管一般采取頸內靜脈穿刺留置，單從解剖位置不易確定穿刺部位[8]。且此法有可能會因頸內靜脈解剖位置變異、靜脈塌陷或靜脈狹窄（因多數患者此前曾反復頸內靜脈穿刺置管，長期導管留置可導致頸內靜脈狹窄）致手術失敗。且因為頸內靜脈為縱行走向，導管置入后末端通過皮下隧道需往外下方向固定，形成一個較小的角度，故導管容易打折致導管血流不暢。而鎖骨下靜脈血管粗、位置變異小，血管壁與第1肋、鎖骨下肌及前斜角肌筋膜相愈著，一般不會塌陷，故選擇鎖骨下靜脈穿刺更易成功。根據本次結果，相對于鎖骨下途徑，改良法經鎖骨上路鎖骨下靜脈穿刺具有更準確、成功率高、導管通暢率高、手術時間短、局部損傷小、血腫及導管感染等并發癥發生率低、手術時間更短、術后透析獲得血流量大、透析充分性好等的優點。其原因：（1）經鎖骨上途徑的穿刺朝向鎖骨下靜脈與頸內靜脈交匯處，血管目標大、位置較淺，更易成功；（2）經鎖骨上途徑穿刺準確性高，不需反復穿刺，穿刺深度淺，且避開了骨膜，故其局部損傷較小；（3）經鎖骨上途徑穿刺朝向縱隔，避開肺尖，可避免針頭刺入肺部而致氣胸，故并發癥發生率低。鎖骨下靜脈為橫行走向，導管留置后形成角度較大，不容易打折，有效保障導管通暢、保證供血。改良穿刺療法更明確、直接，不受患者體型及穿刺者經驗影響，提高了穿刺成功率。且因為在前斜角肌之前水平方向進針，幾乎完全避免了刺入鎖骨下動脈的可能。而置管及導管使用過程中需注意的事項是：（1）確保導管尖部位于右心房，過深易誘發心律失常，過淺則導致出血不好[9]；（2）保證靜脈端靠內側，防止導管口貼壁影響來血；（3）術后皮下隧道滲血較常見，透析后尤為明顯，故建議插管當日暫不行血液透析，手術1 d后再行透析治療，如確需透析可予無肝素透析，出血過多可予加壓包扎，并適當止血藥處理；（4）栓塞是長期導管常見并發癥之一。可在每次透析后予濃肝素封管，濃度為25 mg/ml，下次透析前將肝素抽出。如發現血流量下降，及時檢查原因，發現栓塞采用尿激酶溶栓療法或用鏈激酶5 000～125 000 U封管[10]，能有效溶解血栓[11]；（5）感染為長期導管另一常見并發癥，進行血透操作時應注意無菌操作觀念，避免污染導管口，同時保持導管出口處局部皮膚的清潔和干燥。特別應注意覆蓋物和消毒劑的使用。通過嚴格的無菌操作等處理能有效減少并發癥發生 ，延長導管的使用時間[12]。一旦出現導管相關性感染應馬上行血培養，并予抗生素封管，必要時全身用藥。反復出現感染者可考慮拔管。

綜上所述，改良法經鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺留置長期血透導管的效果良好，置管成功率、術后導管通暢率高，血腫發生率、導管感染率更低，而手術時間更短，導管血流量充足、透析充分性更好，值得推廣應用。但由于本試驗的病例數仍偏少，仍需進行大樣本的實驗來進一步證實本次研究結果。