手術患者下肢深靜脈血栓基本預防行為現狀及影響因素

李錚 馬晨霞 甄莉莉 陸芳 尚琳 崔敬 王琪 甄玉婷 劉倩 曹永靖

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是外科圍手術期常見并發癥,不僅增加患者的住院時間和經濟負擔[1]，甚至危及患者的生命。據相關文獻報道[2-3]，住院患者中發生下肢DVT的風險高達 20%～70%。而有效的早期預防，可使DVT發生率降低30%～80%[4-5]。基本預防是預防DVT的基礎形式和有效方法[6-7],實施中要結合患者個體化情況，注意落實的準確性、依從性和有效性[8]。通過文獻分析[9-11]結合臨床觀察發現，不同科室、不同疾病人群對DVT的認識不足，存在基本預防不能有效落實、依從性不高的現象，但研究均未明確患者具體的行為缺陷。2018年《臥床患者常見并發癥護理專家共識》[12]（以下簡稱《專家共識》）發布，為護理人員預防DVT提供了堅實的理論基礎和行為依據。本研究在綜合文獻研究的基礎上，以《專家共識》[12]為指導，進一步明確手術患者下肢DVT基本預防的行為缺陷和阻礙因素，為臨床建立標準化的健康教育方案和落實策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三甲綜合醫院住院手術且有DVT形成風險的166例患者為研究對象，其中男68例，女98例；年齡范圍在20～76歲，平均48.92±13.58歲。納入標準：年齡＞18周歲；入院3天以上準備手術或手術后3天內的患者，經Caprini評分有DVT發生風險者；檢查無下肢靜脈血栓、血管閉塞、下肢動脈硬化閉塞癥、靜脈曲張等下肢血管疾病；腿部皮膚無破損、感染、潰爛、水腫；自愿參與調查研究者。排除標準：神志不清；不能配合主動運動；調查當日行手術的患者。

1.2 調查內容及方法

1.2.1 調查內容 在查閱文獻的基礎上，結合專家訪談，自行設計調查問卷。患者一般資料：包括科室、性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、目前狀態、Caprini風險評分、每天臥床時間等。手術患者DVT基本預防行為問卷：邀請5位護理專家對問卷內容進行專家咨詢。第一部分行為現狀問卷，以《專家共識》[12]為指導擬定，共19個條目，回答“是、不確定、否”依次計分為“3、2、1”分，滿分57分，分值越高，行為落實越好。根據總分的60%，80%為分界指標，判斷預防行為水平，得分率在80%以上為行為水平好，得分率在60%～80%之間為行為水平一般，在60%以下為行為水平差[13]。第二部分DVT基本預防行為阻礙因素問卷，從“客觀因素”“主觀因素”2個層面進行擬定，共11個條目，回答“是、不確定、否”依次計分為“1、2、3”分，滿分33分，分值越低，說明患者的行為阻礙因素越多。

1.2.2 調查方法 患者的一般資料通過調閱病歷填寫，問卷第一部分采用面對面訪談形式進行，第二部分使用問卷星進行。

1.2.3 質量控制 成立DVT調查小組，統一培訓調查員。每次調查均由2名調查員共同完成，用統一、通俗易懂的調查用語向研究對象解釋本調查的目的及意義，對其預防DVT的行為落實情況進行訪談，訪談結束后填寫行為阻礙因素問卷，由雙人錄入及復核數據。

1.3 統計學處理

應用 SPSS19.0 軟件包對資料進行統計分析，計量數據采用“均數±標準差”描述，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析。預防行為得分的影響因素的多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術患者DVT基本預防行為現狀

166例手術患者DVT基本預防得分為42.0±5.93分，標準化得分率73.7%，處于中等偏上水平。

2.2 手術患者DVT基本預防行為影響因素

2.2.1 手術患者DVT基本預防行為影響因素的單因素分析 不同科室、職業、婚姻狀況、吸煙史、目前狀態、Caprini風險評分、每天臥床時間的DVT基本預防得分差異有統計學意義（P＜0.05)。見表1。

表1 166名手術患者DVT基本預防行為單因素分析（分）

2.2.2 DVT基本預防行為影響因素的多因素分析將有統計學意義的變量作為自變量，DVT基本預防得分作為因變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，科室、吸煙史、目前狀態、Caprini風險評分、每天臥床時間、行為阻礙因素有統計學意義（P＜0.05），是DVT基本預防行為的影響因素，見表2。預防行為得分骨科患者高于婦科、綜合外科患者，吸煙的患者低于不吸煙的患者，術后高于術前，Caprini風險評分高的患者高于評分低的患者，絕對臥床的患者優于非絕對臥床狀態的患者。

表2 DVT基本預防行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 手術患者DVT基本預防行為現狀

調查發現，手術患者DVT基本預防行為得分處于中等偏上水平，這與蔡艷婷[11]的研究一致，但該研究并未指出患者預防行為落實的具體缺陷。本研究發現，基本預防措施中保持清淡飲食（84.0%）、不吸煙（89.3%）、不穿緊身衣（94.7%）、腰帶不過緊（98.6%）、不在下肢輸液（99.3%）等方面依從性較好，這可能與住院環境限制、醫院配餐、護理人員落實靜療規范等有關，比較容易做到。飲水（57.3%）和大便（78.0%）受病情、個體差異等影響行為一般。在體位及運動等預防措施中每天堅持練習踝泵運動（79.0%），踝泵運動動作正確（75.7%）、運動次數（65.3%）、運動時間（51.3%）、下肢抬高（49.3%）上卻達不到基本預防的要求，大部分患者隨意性比較強，練習沒有規律。雖然掌握了正確的有效咳嗽的方法（58.7%），但每天練習深呼吸和有效咳嗽（48.3%）卻較少。這一結果不僅說明了患者基本預防行為的缺失項目，也暴露出健康教育形式、內容上存在的缺陷，護士雖然做了健康教育，但是效果卻不佳。

目前，DVT健康教育主要采取口頭和示教形式進行，可以增加視頻、微信等多媒體形式，幫助患者理解掌握動作要領；同時對運動行為的落實也要加強督導和檢查，以提高運動效果，才能有效預防DVT。

3.2 科室、吸煙史、目前狀態、Caprini風險評分、每天臥床時間、行為阻礙因素是影響手術患者DVT預防行為的主要影響因素

健康信念的形成和健康行為的采納受多種因素的影響，除了患者主觀層面、疾病客觀層面的因素外，術后的預防行為顯著高于術前；Caprini風險評分越高，預防行為越好；不吸煙、完全臥床的患者預防行為與吸煙、未完全臥床的其他患者行為得分有顯著差異；不同科室的患者預防行為得分之間差異有統計學意義。分析認為這與患者對DVT嚴重性與易患性的認知、患者的心理狀態、醫護人員的健康宣教等有關。在全院區建立DVT防控體系時，護理管理者應在快速康復理念的指導下，加強醫護合作，減少疼痛、出血等客觀阻礙因素，同時考慮到不同科室的差異，提高對非高危評分、非絕對臥床患者的重視，建立個體化的早期活動的健康教育方案，有針對性通過多種形式的健康教育、科普宣傳，同伴教育、心理支持等提示因素，減少主觀阻礙因素對健康行為的影響。

3.3 手術患者DVT基本預防行為阻礙因素分析

本次調查從患者角度出發，發現“我忘記了運動”是阻礙DVT預防行為的主要主觀因素，分析認為可能與患者對下肢DVT的嚴重性認識不足、醫護人員督導等有關。健康信念模式認為[14]，人們對急性的、現實的問題比較容易引起警覺，而對慢性、持久性、潛在性問題不易引起注意；而醫護人員的提醒、健康宣教活動、病友的疾病經驗等提示因素越多，越能促使患者健康行為的形成。因此，為了督促患者正確運動，避免遺忘，我院錄制了臥床患者康復操，每天帶領臥床患者一起運動，取得了很好的效果。

疼痛和術后虛弱是影響患者預防行為的主要客觀因素。這與李梅霞等[15]研究結果一致。近年來，ERAS快速康復理念[16]逐漸得到重視和認可，構建多學科疼痛管理組織[17]和早期下床活動都是ERAS的重要內容，對DVT預防有著積極的影響。護士在多學科協作ERAS管理模式中發揮著重要作用[18]，完善術前宣教，術后鼓勵和協助患者早期進行康復鍛煉，建立患者的自信心，改變患者“術后需要靜養”的傳統觀念，對促進患者快速康復、減少并發癥都有重要的意義。

值得注意的是，調查發現有23.5%的人認為我可以下床了，就可以不用再做床上運動了，對比調查對象的每天臥床時間發現，只有15.7%的人是經常下床活動的，這也充分說明了患者對DVT的認識不足，認為只要可以下床了就沒有發生DVT的風險了，實則DVT的危險期正是術后一周之內[19]，而臨床上也發生了不少術后已經下床卻發生了下肢深靜脈血栓的案例。護理人員在做健康教育時往往更注重預防措施的講解，而忽略對DVT的易患性和嚴重性的宣教，將健康教育內容同質化，同時利用多媒體等反復播放，改變患者的不正確認知，有利于形成積極的預防行為。

4 研究的局限性

健康行為的形成受知識、信念、自我效能等[14]多種因素的影響，其人口學特征僅是其中的一些因素，因此本研究建立的多元線性回歸方程的R方值偏低，今后還應該對DVT預防行為的其他影響因素做進一步的研究。另外，本研究只對一家三甲醫院進行了調查，樣本量較小，應在今后的研究中擴大樣本量，做進一步的證實與干預研究。

綜上所述，手術患者DVT基本預防行為處于中等偏上水平，應根據其行為阻礙因素改變健康教育模式，優化健康教育流程和內容，根據不同科室建立標準化的DVT預防健康教育方案是我們下一步的研究內容。