腦出血顱內血腫清除術患者術后急性期靜脈血栓栓塞風險評估與護理防治的證據薈萃

高紅衛 李紅娜 盛玉霜

作者單位：100700 北京市，中國人民解放軍總醫院第七醫學中心

腦出血約占全部腦卒中的20%～30%，而手術是臨床治療腦出血的重要方法之一，能有效清除血腫、降低顱內壓[1]。但因腦出血顱內血腫清除術后急性期需抬高床頭30°，患者長期臥床且處于頭高腳低位，造成機體靜脈血液瘀滯，極易誘發靜脈血栓栓塞，文獻報道數據顯示[2-3]，腦出血顱內血腫清除術后靜脈血栓栓塞發生率為30%～40%。中國血栓性疾病防治指南強調，要加強對靜脈血栓栓塞風險的評估，及時采取預防措施，臨床預防腦出血顱內血腫清除術后靜脈血栓栓塞的護理措施復雜，且不同措施干預效果不一，為明確各預防護理措施應用時機、對象及效果，應積極探索腦出血顱內血腫清除術后靜脈血栓栓塞風險評估、防治護理的最佳證據。本研究經美國指南網、UpToDate、JBI循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略注冊護士協會、PubMed、中國知網、萬方數據服務平臺及中國指南網等數據庫檢索建庫日至2020年10月發表的有關腦出血顱內血腫清除術患者術后靜脈血栓栓塞風險評估、防治護理的文獻，并獨立評價文獻質量，據此提取符合標準的相關文獻，明確最佳證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及篩選標準

1.1.1 文獻檢索策略 ①文獻檢索關鍵詞:根據研究主題確定中文關鍵詞有“腦出血/顱內出血/腦出血顱內血腫清除術后”“靜脈血栓栓塞/肺栓塞/深靜脈血栓”“風險評估/預防/護理/預防護理/預防管理”；對應英文關鍵詞有“Cerebral hemorrhage/intracranial hemorrhage/cerebral hemorrhage postoperative”“venous thromboembolism/pulmonary embolism/deep vein thrombosis”“risk assessment/prevention/care/preventive care/prevention management”。②文獻檢索數據庫：本研究文獻檢索中外數據庫包括美國指南網、UpToDate、JBI循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略注冊護士協會、PubMed、中國知網、萬方數據服務平臺及中國指南網等，將上述關鍵詞輸入數據庫檢索欄，搜索并下載相關文獻；文獻檢索時間限制：建庫日～2020年10月。

1.1.2 文獻篩選標準 研究人員根據以下標準對檢索所得文獻實施篩選，具體如下：①納入標準：文獻研究對象為腦出血手術患者；研究內容涉及術后靜脈血栓栓塞風險因素、預防、護理；結局指標包括靜脈血栓栓塞發生率、凝血功能評價指標（包括凝血酶時間、凝血酶原時間/活化部分凝血酶時間等）等；文獻語種為中英文；文獻類型包括臨床指南、臨床決策、證據總結、系統評價。②排除標準：文獻發表期刊質量低劣；文獻內容低劣缺乏研究價值。

1.2 文獻評價流程及標準

1.2.1 文獻評價流程 研究根據以下流程對文獻質量進行評價：“研究人員參照相關標準獨立評價文獻質量——如評價結果一致，則以此為最終結果/如評價結果不一致，則由院內專家論證會審核，以審核結果為準”；文獻證據整理過程遵循“4個優先”，即高質量期刊優先、高質量證據優先、最新發表證據優先、循證證據優先。

1.2.2 文獻評價標準 ①指南類文獻：采用2012版“臨床指南研究與評價系統（AGREEⅡ）”實施評價，該評價系統涉及6個領域，共25個評價條目，包括全面評價條目2個，一般評價條目23個，均采取7級評分法，非常不同意則1分，非常同意則7分，采取領域標準化百分比進行評價，領域標準化百分比=（評分總和-最小可能分）/（最大可能分-最小可能分）×100%，其中最小可能分=1分×條目數×評價人數，最大可能分=7分×條目數×評價人數。②系統評價類文獻：采用AMASTAR 2量表實施評價，量表共16個評價條目，評價項目包括“是”“否”“不確定”，對應分數為1分、0分、0.5分。③臨床決策與證據總結類文獻：對文獻內容進行閱讀，明確原始文獻對應類型，據此確定評價標準，并實施評價。

1.3 文獻資料提取

通過對檢索、篩選所得文獻進行全文閱讀，提取文獻資料，包括：文獻主題、文獻作者、文獻發表時間、文獻類型、文獻研究對象、文獻研究方法、文獻研究內容、文獻研究結論等，并對文獻所涉風險評估、防治護理證據進行提取、篩選，并評價其質量，確定推薦級別。

1.4 證據等級與推薦級別

本研究遵循JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統明確證據等級，共5級，分別為Level 1、Level 2、Level 3、Level 4、Level 5 級， 其中Level 1級-最佳級別，Level 5級-最差級別；護理證據推薦級別評價包括4方面內容，分別為有效性、可行性、適用性及臨床價值，推薦級別包括A級推薦-強烈推薦，B級推薦-弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究初步檢索得到相關文獻18篇，通過標題閱讀剔除、全文閱讀剔除，最終得到合格文獻12篇，臨床指南2篇、系統評價5篇、臨床決策2篇、證據總結3篇，文獻資料見表1。

2.2 文獻質量評價

本研究通過文獻檢索、篩選得到文獻共12篇，其中臨床指南類文獻2篇，臨床決策類文獻2篇，系統評價類文獻5篇，證據總結類文獻3篇，其中臨床指南類、證據總結類文獻對應原始文獻均為系統評價類文獻。檢索篩選得到臨床指南類文獻共2篇，文獻質量評價結果見表2。

2.3 護理證據總結

本研究經篩選、整理得到最佳證據（Level 1，A級推薦）14條，涉及風險評估方法、藥物預防、機械預防、中醫防治護理4類，具體如下：

2.3.1 風險評估 靜脈血栓栓塞是腦出血顱內血腫清除術患者中常見且易被忽視的并發癥，因患者術后活動受限、疾病、治療等多因素作用，機體深靜脈內血液異常凝結形成栓子，引起下肢深靜脈血栓，其中50%～60%的腦出血顱內血腫清除術后下肢深靜脈血栓患者可發展為肺栓塞，故需強化對靜脈血栓栓塞發生的危險因素的識別，加強風險評估。①靜脈血栓栓塞危險因素：董煜廷等[13]研究顯示，腦出血顱內血腫清除術后靜脈血栓栓塞發生的危險因素有年齡≥65歲、臥床時間、D-二聚體水平、既往靜脈血栓栓塞史、糖尿病、肢體功能障礙（Level 2，B級推薦）；中國血栓性疾病防治指南[5]指出，靜脈血栓栓塞發生的危險因素有高齡、糖尿病、高血壓、心房顫動、D-二聚體水平、臥床時間、既往靜脈血栓塞史、靜脈炎、感染（Level 1，A級推薦）。②VTE風險評估：國內外靜脈血栓栓塞風險評估仍處于完善階段，包括Caprini 評估表、Padua評估表。Caprini 評估表包括4個區，涉及到45個靜脈血栓栓塞危險因素，每個區域對應賦值1～5分，根據區域累計分劃分風險級別，0～1分則低危組，2分則中危組，3～4分則高危組，≥5分則極高危組；董煜廷等[13]研究認為，Caprini 評估表適用于外科患者靜脈血栓栓塞風險評價，但其在級別劃分上仍存在局限性，具體表現為“≥5分”患者風險未實現細化，多數腦出血顱內血腫清除術后靜脈血栓栓塞患者Caprini 評分均≥5分，可細分為5～7分則極高風險，＞7分，則更高風險組（Level 1，A級推薦）。Padua 評估表共有11個危險因素，總分20分，＜4分則低危組，≥4分則高危組；中國血栓性疾病防治指南[5]指出，Padua 評估表適用于內科靜脈血栓栓塞風險的評估，但在糖尿病患者、精神疾病患者中的應用效果較差（Level 2，B級推薦）。

表1 文獻相關資料

表2 臨床指南類文獻質量

2.3.2 藥物預防 ①預防時機：腦出血手術患者NIHSS 評分＞14分、D-二聚體＞0.8μg/ml時，則應采取藥物預防措施（Level 1，A級推薦）；腦出血顱內血腫清除術后4 d起，采用抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞，結果顯示，其防治效果明顯優于術后10 d起實施藥物預防（Level 3，B級推薦）；腦出血手術后應盡早實施藥物預防，但應保證抗凝藥物的使用不會增大再出血風險，腦出血發病后第2天采取藥物抗凝療法能降低靜脈血栓栓塞發病率，且不會增高再出血風險（Level 1，A級推薦）。②預防藥物與劑量：腦出血患者發病48h內采取藥物治療，注射依諾肝素（40 mg，每天1次，持續10 d）預防靜脈血栓栓塞的效果優于注射普通肝素（5000 U，每天2次，持續10 d）（Level 1，A級推薦）；皮下注射那屈肝素鈣4100 U（每天1次或每12 h 1次）配合口服利伐沙班（15 mg/次，每天2次或每次30 mg，每天1次）預防靜脈血栓栓塞效果優于于傳統療法（皮下注射那屈肝素鈣4100 U）（Level 1，A級推薦）；未合并惡性腫瘤患者采用利伐沙班或達比加群酯（每次150 mg，每天2次）長期抗凝治療效果明顯優于華法林（初始劑量為2.5～5 mg/d，使INR維持在2.0～3.0）（Level 1，A級推薦）；合并惡性腫瘤患者建議采取低分子肝素實施長期抗凝治療，效果優于維生素K、利伐沙班或達比加群酯（Level 1，A級推薦）。

2.3.3 物理預防 ①間歇充氣加壓：神經外科手術患者建議采取間歇充氣加壓（IPC-6000型空氣波壓力循環治療儀）預防靜脈血栓栓塞，治療壓力值20～200 mmHg，每次20～30 min，每天3次，連續干預2周（Level 1，A級推薦）；腦出血發病后3d內采用間歇充氣加壓預防靜脈血栓栓塞效果最佳，持續時間為10～35d不等（Level 2，B級推薦）。②增壓彈力襪：膝下彈力襪（15～18 mmHg）舒適度最高，入院后即可使用彈力襪預防靜脈血栓，每天檢查3次，每隔5～6 h穿脫1次，間歇30 min，能保證患者舒適感（Level 1，A級推薦）；根據大小腿腿徑選擇合適型號的增壓彈力襪，大腿周徑≥63.5cm選用長型彈力襪，小腿周徑≤30.5cm選小號，30.5～38.1 cm選擇中號，38.2～44.51選擇大號（Level 1，A級推薦）；踝關節到大腿中部最佳壓力依次為18 mmHg、14 mmHg、10 mmHg、8 mmHg，是加壓彈力襪生產的金標準（Level 2，B級推薦）。③電刺激療法：GEKO神經肌肉電刺激儀預防術后下肢深靜脈血栓，電極片粘貼于小腿后部、大腿前內側，每次30 min，啟動刺激強度為1級，一般為2～3級，每次1～2h，每天2～3次，7 d為1個療程（Level 1，A級推薦）；采用經皮穴位電刺激治療儀預防術后靜脈血栓，治療穴位有足三里、三陰交、陰陵泉穴、太沖穴等，清潔穴位處皮膚，而后粘貼電極片，確定刺激頻率為30～100 Hz，刺激強度為20～30 mA，根據刺激部位肌肉震顫幅度確定，每次30 min，每天2次，連續干預10 d，效果優于間歇充氣加壓治療（Level 1，A級推薦）。

2.3.4 中醫防治 ①術后1～3d采用加熱細粒芒硝（45℃左右）對患者下肢實施熱敷，每次20～30 min，每天2～3次，連續干預10 d（Level 2，B級推薦）。②低分子肝素鈣聯合外敷活血通絡膏（含有黃柏、當歸、姜黃、川牛膝、白芥子等）預防下肢深靜脈血栓的效果優于低分子肝素鈣治療（Level 3，B級推薦）。③采用白芷、伸筋草、丁香、小茴香、艾葉等藥物對患者下肢實施熏洗（40～60℃），能抑制血小板凝聚，降低下肢深靜脈血栓形成率（Level 2，B級推薦）；對照組采取低分子肝素鈉治療，觀察組在對照組基礎上加以當歸、桃仁、延胡索、紅花、澤蘭、川芎等藥物對患者下肢實施熏洗（40～60℃），結果顯示，觀察組下肢靜脈血栓發生率為5%低于對照組的22.5%（Level 2，B級推薦）。④腦出血患者術后24 h，服用加味四物湯，每天1劑，分早晚2次服用，連續服用2周，能顯著降低下肢深靜脈血栓發生率，改善凝血功能指標（Level 2，B級推薦）。⑤對下肢雙側環跳、血海、足三里、三陰交、太沖等穴位實施針刺，能改善雙下肢血液高凝狀態，降低下肢靜脈血栓發生風險（Level 1，B級推薦）；對下肢足三里、陽陵泉、環跳穴實施普通針刺與普通針刺得氣后電針刺激（1/30Hz的疏密波刺激，30 min），電針刺激下肢深靜脈血栓發生率為18.3%低于普通針刺組的21.7%（Level 1，A級推薦）。

3 總結

鑒于腦出血顱內血腫清除術后需抬高床頭30°，患者長期臥床且處于頭高腳低位，本研究總結了腦出血顱內血腫清除術后靜脈血栓栓塞風險評估、防治護理的最佳證據，明確了腦出血顱內血腫清除術后靜脈血栓栓塞發生的危險因素、評估方法，分析了藥物預防、物理預防及中醫防治效果，包括干預時機、干預頻率與持續時長，為臨床開展靜脈血栓栓塞防治護理工作提供了參考依據。但研究在文獻檢索方面還可作出調整，如增大外文文獻占比、增加檢索數據庫數量，同時，還可拓寬研究范圍，如靜脈血栓栓塞預防藥物種類、電刺激治療儀器、中醫艾灸、中醫貼敷等，以保證研究全面性及可靠性。