根因分析法在下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入術(shù)后護理風險管理中的應用

白桃 董方方 孫偉平

下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥(ASO) 好發(fā)于中老年，是該群體致殘的常見病因，是由動脈硬化累及下肢大、中型動脈血管，動脈粥樣物質(zhì)不斷擴大和繼發(fā)血栓形成，引起動脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血等癥狀[1]。ASO若未及時治療，易出現(xiàn)下肢壞疽、潰瘍等并發(fā)癥，嚴重者甚至需截肢治療[2]。臨床通常采取球囊血管成形術(shù)、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)、血管內(nèi)支架術(shù)等介入治療，能夠直達病灶、創(chuàng)傷小[3]。但因大劑量使用對比劑及疾病本身原因，術(shù)后有可能發(fā)生對比劑腎病、穿刺部位血腫、急性血栓、感染、缺血等并發(fā)癥[4]，由此對術(shù)后護理提出更高的要求。根因分析法是基于失效模式和效應分析風險管理的一種預防性和前瞻性分析方法，對護理過程中可能存在的風險、隱患進行全面預測、評估、決策，給予針對性、及時性地應對，將風險和隱患消除或盡可能地降至最低，降低醫(yī)療安全事故發(fā)生率[5-6]。本研究將其應用于ASO介入術(shù)后護理風險管理，效果明顯，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月—2020年4月于醫(yī)院采用介入治療的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者139例作為研究對象，納入條件：①符合下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥臨床診斷標準[7]；②患者簽署知情告同意書；③踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9，且下肢動脈狹窄程度40%～80%；④配合護理人員護理及定期隨訪。排除條件：①患有嚴重心、肝、肺等功能不全患者；②1周前做過其他介入治療；③患有自身免疫性疾病；④患有精神障礙類疾病；⑤不愿意配合本次研究者。按照性別、年齡、病程匹配的原則分為觀察組和對照組，觀察組69例，其中男42例，女27例；年齡42～72歲，平均年齡58.5±2.6歲；病程1～5年，平均病程3.5±0.5年。對照組70例，其中男40例，女30例；年齡45～76歲，平均年齡59.2±2.8歲；病程0.5～5年，平均病程3.3±0.4年。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理論證，患者知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 介入治療后采用常規(guī)護理：健康宣教、心理指導、病房護理等常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用失效模式與效應分析風險管理，內(nèi)容如下：

（1）組建失效模式與風險管理小組：從科室中選取失效模式與風險管理小組成員共10人，由護士長、主任醫(yī)師、麻醉師、3年護理經(jīng)驗的護士組成，其中護士長擔任小組組長。小組每周一和周五分別進行失效模式與風險管理系統(tǒng)培訓和討論，包括對下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥的治療方法、護理方法、注意事項等，每位成員均需發(fā)表自己的看法和見解，不可人云亦云，發(fā)揮小組成員的主觀能動性，使風險評估最準確。

（2）細化護理程序流程:細化和規(guī)范目前我院科室對下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療的護理方法、流程，經(jīng)由小組成員采取“頭腦風暴法”討論，得出相應護理流程，并用程序流程圖的形式記錄護理程序，對各個流程的順序采用數(shù)字標識法標記，目的在于小組討論時能夠直觀地分析各個流程的風險。共總結(jié)出護理程序的主流程有4個，子流程有12個，分別是：①評估：評估血壓、患者局部動脈搏動情況、踝肱指數(shù)等；②藥物使用：根據(jù)患者狀況選擇合適的藥物，包括抗凝藥物、利尿藥物、對比劑等的用量和使用方法；③術(shù)前清洗：對患者全身清洗，保護好足部，做備皮、過敏試驗；④觀察：對血壓、血運、滲血、鎮(zhèn)靜等進行觀察和統(tǒng)計。詳細程序流程見表1。

表1 失效模式與失效原因分析

（3）分析護理風險：根據(jù)上述主流程和子流程展開討論，分析每種失效模式產(chǎn)生的原因和潛在的危害和風險，就各種失效模式展開對患者及護理人員產(chǎn)生的影響做詳細分析，每一項子程序都需要評估其嚴重程度（S）、發(fā)生頻率（O）、可檢驗度（D），根據(jù)三項值計算總體RPN值，RPN值為上述三項相乘，將RPN大于等于125的失效模式納入本次效應分析風險管理的范疇。

（4）風險規(guī)避和改善措施：①規(guī)范檢查流程和方法：患肢測定經(jīng)皮氧分壓、下肢動脈彩色多普勒超聲檢查，測定股動脈和足背動脈搏動強度，觀察和記錄患者皮膚顏色和血流，并對患者給予一定的健康宣教；②規(guī)范用藥種類和用量：抗凝干預口服阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，嚴格控制對比劑的種類和用量，按照對比劑的使用規(guī)范用藥，直接納入個人績效評估中，根據(jù)患者年齡、體重、心功能、血流學特點綜合考慮和指定對比劑用量，如在75 kg以下的患者，選用濃度為350的非離子型對比劑，在75 kg以上的患者選用濃度為370的非離子型對比劑；③細化清洗過程：術(shù)前準備工作需要細致，囑咐患者洗澡，同時對足部進行保護，防止受傷，特別是清洗會陰部，對患者腹股溝進行備皮，同時需要做碘過敏實驗。于手術(shù)當日，禁止飲食，同時于非患肢側(cè)留置靜脈導管。④強化術(shù)后觀察和護理：強化滲血和血腫標準意識，縮短觀察時間間隔，對出現(xiàn)滲血和血腫的患者及時更換敷料，保證穿刺部位的干燥性，防止感染。觀察皮膚顏色，測定皮溫，判斷有無血栓形成的可能。腎功能損傷嚴重者給予水化治療，心臟負荷較重者可考慮鎮(zhèn)靜藥物治療。

1.3 觀察指標

（1）臨床指標：采用踝肱指數(shù)（ABI）、跛行距離評價下肢動脈狹窄阻塞情況，采用血清肌酐（Scr）、血漿胱抑素（Cys C）、尿蛋白評價患者腎功能恢復狀況。

（2）患者滿意度：患者出院時接受滿意度調(diào)查，內(nèi)容為護理人員的護理態(tài)度、護理內(nèi)容、護理方式等方面，總分為100分。共分為3個評價標準：很滿意（得分≥80分），滿意（得分60～80分），不滿意（得分＜60分）。總滿意度=（很滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料計算百分率，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05 ,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較

觀察組ABI高于對照組，跛行距離長于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組Scr、Cys C、尿蛋白均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者臨床指標比較

表3 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

LEAOD累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈，而外周血管以下肢動脈病變多見，介入療法為創(chuàng)傷性療法，術(shù)后易出現(xiàn)再栓塞、感染及動脈夾層形成等并發(fā)癥[8]。應用根因分析法LEAOD介入術(shù)后護理風險管理，對護理過程中可能存在的風險、隱患進行全面的預測、評估、決策、改進，由于前瞻性分析與防控，失效模式，完善了護理措施，從而達到提前預防的效果，降低醫(yī)療安全事故發(fā)生率[9]。

根因分析法風險管理與常規(guī)護理模式做對比，結(jié)果顯示，觀察組ABI及跛行距離均優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ABI是評價下肢動脈粥樣硬化改善情況的重要指標，跛行距離是評估下肢酸脹、脹痛程度，兩項指標均提示觀察組患者護理后下肢改善情況顯著優(yōu)于對照組。觀察組Scr、Cys C、尿蛋白均低于對照組，提示觀察組患者腎臟功能損傷程度低于對照組（P＜0.05）。韋小妹等[10]將失效模式與效應分析管理護理方式應用于下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥的介入治療中，對比腎病發(fā)生率顯明顯低于常規(guī)護理組。觀察組的患者滿意度高于對照組，提示患者對這種護理方式的認可和接受，與武珍珍[11]的研究基本一致。

分析應用根因分析法風險管理的護理作用，筆者認為其在下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療中的作用體現(xiàn)在：①有助于改善患者患肢酸脹和脹痛程度，介入治療作為下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥的方法，但術(shù)后缺血再灌注等均易引起患肢疼痛、身心健康受損、生活質(zhì)量下降等問題。因此在護理過程中，分清主次，對癥處理，通過失效模式與效應分析風險管理，可對可能產(chǎn)生風險的護理方法進行評估，根據(jù)風險危害值大小，判斷需要處理和改建的關(guān)鍵因素，而非盲目指定多種措施，效果不佳[12-13]。本研究對RPN高低優(yōu)先級排序，指定針對性措施，護理效果顯著。②提高護理人員風險防范意識，常規(guī)護理對于下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥的介入治療風險管理一般在問題發(fā)生時，采取尋找問題的根源制定相應措施，此時這種措施是滯后性的[14]。而應用根因分析法風險管理，強調(diào)事前預測、預防，在風險未發(fā)生之前進行失效行為分析，注重“預防為主”的思想，對護理人員的主觀能動性提出更高的要求，要求護理人員善于自主思考，強化預防的風險管理理念[15]。③對于下動脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療的流程改善有顯著作用，規(guī)范系統(tǒng)化流程，整個護理流程要求全程監(jiān)護、預先預防、全程評估，是一個系統(tǒng)性的流程。將患者作為整個流程的核心，設定方式，有助于將醫(yī)療風險降至最低，同時多科室的共同合作，使風險預估更精準，制定應對測試更有效，提高護理質(zhì)量[16]。

綜上所述，將根因分析法風險管理應用于下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥介入治療的護理中，有助于提高康復水平，改善腎臟功能，提高患者滿意度。