基于敘事干預的精益護理在行腹腔鏡前列腺根治術前列腺癌患者中的應用

付冉冉 王瓊 閻淑芹 郭麗娜 柴彥彥 何雨晴

前列腺癌是一種發生于前列腺上皮，以進行性排尿困難、尿頻、尿急等為主要臨床表現，屬于高發惡性腫瘤疾病，隨病情加重，腫瘤壓迫范圍擴大，可致大便困難、腸梗阻及會陰疼痛，患者生活質量明顯降低[1]。臨床治療前列腺癌首選LRP，其創傷小、術后并發癥少等優勢，可為患者術后快速康復提供保障[2]，但受病情嚴重、發病部位有損男性顏面、經濟壓力等多種因素影響，多數患者會在治療期間產生消極情緒，甚至抗拒治療，進而影響治療進展，所以在患者行LRP期間，以排除患者消極情緒、提高患者治療配合程度為主要目的，開展圍術期干預尤為重要[3]。本研究采用我院自行構建的基于敘事干預的精益護理，探討其在行LRP前列腺癌患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院泌尿外科收治前列腺癌患者作為研究對象，按照組間基本特征匹配的原則，選擇2017年12月—2019年2月收治的57例為對照組，2019年3月—2020年4月收治的63例為觀察組。對照組年齡57～81歲，平均69.00±4.56歲；病程4～14個月，平均8.12±1.56個月；TMN分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例，Ⅳ期1例。觀察組年齡54～79歲，平均69.11±4.68歲；病程3～15個月，平均8.23±1.65個月；TMN分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。兩組患者以上資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 行常規圍術期干預。選擇單純語言陳述或圖文結合方式行前列腺癌相關知識一對一講解；了解患者心理狀態，行心理疏導和治療信心培養；術后監測生命體征，觀察切口狀況；預防術后并發癥，觀察導尿管與引流管中液體的顏色、性質、量，每周更換1次引流袋；囑患者每日飲水2000 mp左右；行盆底肌和控尿功能恢復性鍛煉[3]，根據病情與功能恢復情況逐步增加訓練強度。

1.2.2 觀察組 開展基于敘事干預的精益護理。

（1）組建精益敘事干預小組：泌尿外科護士長擔任組長，篩選5名泌尿外科護齡＞8年以上護理人員擔任組員。專聘2名國家級心理咨詢師，對組內成員行敘事干預相關知識專業培訓，培訓期間插入案例模擬練習，逐步提升小組整體水平。培訓期間要求小組成員閱讀與護士人文修養、護士溝通技巧等方面的書籍，以提高小組成員敘述事件能力與標準溝通能力。敘事干預培訓為期3個月，前2個月為理論技巧培訓，每周4課時，后1個月為敘事干預模擬實訓，實訓中不斷提升水平，加強小組成員理論與實踐結合應用能力[4]。

（2）入院訪談信息調查：擬訂“患者入院訪談信息調查表”，醫護人員共同與患者家屬行動機性訪談，訪談中明確患者受教育程度、前列腺癌發生經過、疾病認知程度、個人愛好等信息。

（3）首次傾聽敘事：明確患者行腹腔鏡前列腺根治術具體時間后，于術前4 d進行首次傾聽敘事，與患者面對面溝通，每次溝通時間控制在30 min左右，連續3 d。敘事地點選擇獨立房間，房間內放置綠植，播放輕松音樂，進入房間后讓患者仰臥于病床，讓患者以平靜心態行事件敘述。敘事期間需維護患者尊嚴，保護患者隱私，待患者完全放松，引導患者按照發生順序仔細回憶患前列腺癌期間經歷的事件，鼓勵患者講出內心想法，患者敘事時不能打斷干擾，避免影響患者回憶思路。敘事完成后，護理人員對其敘述內容行評估與整理，并需要在患者敘事期間記錄其心理變化，從中剖析導致患者心理變化的主要因素，找出針對性解決辦法，制定解決方案[5]。

（4）二次溝通敘事：患者行腹腔鏡前列腺根治術前1d開展第二次溝通敘事，護理人員在傾聽基礎上增加回應，將自己帶入患者敘述事件當中，應用首次傾聽敘事整理出的解決方案，針對患者心理變化影響因素做出積極回應，列舉與患者經歷相似病例使其產生思想共鳴，走進患者內心世界，幫助其建立自信心，實現情緒釋放[6]。

（5）方案改進與案例分享：術后積極開展術后綜合指導?；颊叱鲈汉箝_展敘事干預方案改進討論會，護理人員積極提出在敘事干預中發現的問題，找出處理辦法，逐步優化干預方案。小組會議結束后分享近期敘事干預成功案例[7]。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態： 分別從患者主觀角度和醫生主觀角度評估患者心理狀態。患者主觀角度選用SAS和SDS量表，評分＞50分代表患者存在焦慮、抑郁癥狀，評分越高，癥狀越重。醫生主觀角度選用HAMA和HAMD，HAMA評分＞7分代表患者可能存在焦慮癥狀，HAMD評分＞8分代表患者可能存在抑郁癥狀，評分越高，癥狀越重[8]。

（2）醫護配合程度 ：自擬“醫護配合程度調查表”，調查患者配合程度，涉及健康教育、常規干預、手術管理、術后康復4個領域25個項目，選用0～4評分法，量表滿分100分。積極配合：評分＞95分；配合：評分80～95分；基本配合：評分60～79分；不配合：評分50～59分；抗拒：評分＜50分。積極配合、配合和基本配合為總配合。

（3）生活質量： 選用歐洲癌癥治療研究組織推出生命質量測定量表QLQ-C30（V3.0）評估患者生活質量，涉及功能、癥狀、整體健康3個領域，各領域滿分均為100分。功能與整體健康領域評分越高，代表生活質量越高；癥狀領域評分越高，代表生活質量越差[9]。

1.4 統計學處理

采用Epidata 3.1統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。計數資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入手術室前心理狀況評分比較

經過干預后，兩組患者在入手術室前SAS，SDS，HAMA及HAMD評分均低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入手術室前心理狀態評分比較

2.2 兩組患者醫護配合程度比較

經過干預后，觀察組患者醫護配合程度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護理前后生活質量評分比較

護理前后兩組患者QLQ-C30評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），護理后觀察組生活質量各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者醫護配合程度比較

表3 兩組患者護理前后生活質量評分比較(分）

3 討論

3.1 前列腺癌患者圍術期心理狀態變化原因

①疾病因素。前列腺癌為臨床常見男性惡性腫瘤疾病，病情嚴重，受文化程度低影響，部分患者無法正視疾病，使其在發病后難以接受現實，致使患者發生心態變化，如果心理疏導不當或不及時，則會使患者產生焦慮、抑郁等不良心理[10]。②自尊因素。前列腺為男性生殖器附屬腺實質性器官，部分患者思想過于傳統，將前列腺相關內容視為隱私，患者在接受診療護理時常會表現出逃避情緒，如果過分追問患者病情問題，還有可能導致患者發怒，進而影響診斷與治療[11]。③經濟因素。前列腺癌雖然可通過手術實現根治，但治療費用和后期營養支持費用，常會給部分經濟條件較差患者造成經濟壓力，同時疾病對患者造成的生理影響，還有可能影響其正常工作，減少患者經濟收入，在經濟壓力長期壓迫下，患者自我負擔逐漸加重，進而可能對其治療效果和預后造成影響[12]。④家庭因素。部分患者擔心自身發病會對家屬造成心理負擔，部分患者年老喪偶，生活來源與日常照顧均需要依靠子女，發病后擔心子女長期照顧，會對其正常生活與工作造成影響，從而整日胡思亂想，進而產生多種不良情緒[13]。

3.2 敘事干預精益護理在行LRP前列腺癌患者中的應用價值

敘事醫學理念是由美國醫生Rita Charon首次提出，她將醫護人員的敘事能力定義為吸收、解釋、回應故事與人類困境的能力，敘事醫學理念也體現在醫護人員與患者充分共情、踐行職業精神、主動自我反思等方面。敘事干預則是一種基于敘事醫學理念的臨床護理措施，主要通過醫護人員與患者進行系統性交談，讓患者在安靜環境中主動講出內心困惑和自身經歷，使醫護人員能夠準確找出影響患者心理變化的主要因素，并據此制定一系列干預對策，實現患者心理狀態改善。精益護理以精益管理為基礎，而精益管理源于日本豐田公司生產體系中極具科學性的管理，這種管理將“以最小資源投入創造出盡可能多的價值，為客戶提供及時服務”為核心，傳統護理下，患者心理狀況和真實需求很少被顧及，因此其在治療過程中常出現負性情緒，進而影響治療效果，而精益護理將患者視為中心，在患者治療期間給予其全方位干預，從而改善患者各方面條件，促進治療有效提升?；跀⑹赂深A的精益護理應用于行LRP前列腺癌患者中可達到以下效果：①益于心理狀態改善。敘事干預精益護理以傾聽患者內心為主要方法，通過讓患者回憶發病期間經歷事件，從中發現導致患者發生心理變化的主要因素，以便于護理人員根據相關因素，制訂針對性心理干預方案，以在術前徹底改善患者心理狀態，使其以良好心態接受手術治療[14]，本次研究觀察組患者進入手術室前，SAS、SDS、HAMA及HAMD評分均低于對照組。②益于療護配合提升。敘事干預精益護理以調整患者情緒為主要目的，通過二次溝通敘事，利用根據首次傾聽敘事總結出的心理變化解決方案，走進患者內心世界，不僅能幫助患者解開心結，還可拉近護患關系，傾聽過程中對患者隱私全程保密，可讓患者感受到自己被尊重，增加患者對護理人員信任度，進而使整個治療過程更加順利[15]，本研究觀察組中積極配合和總配合患者分別為17例（26.98%）和59例（93.65%），而對照組中積極配合和總配合患者僅為5例（8.77%）和44例（77.19%）。③益于生活質量提高。在敘事干預精益護理下，患者可在圍術期積極配合，提升手術效果，術后積極開展康復訓練，從而改善患者預后，實現生活質量提升，本次研究觀察組患者護理后功能、癥狀及整體健康3個領域評分均有明顯改善，優于對照組患者。

綜上所述，在前列腺癌患者行LRP期間，開展基于敘事干預精益，有助于改善患者心理狀態，提高醫護配合度，對提高患者治療效果與生活質量可發揮積極作用。