針灸治療神經根型頸椎病的系統評價及Meta 分析＊

楊世寧 ,高 翔 ,姚 勇 ,王 瑋 ,馬潤霞

（1.白銀市第三人民醫院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅省會寧縣中醫院，甘肅 會寧 730700）

神經根型頸椎病（Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）主要是由于頸椎椎間盤退變、突出，椎體周圍骨贅形成以及運動節段的不穩定等原因，在椎管內或椎間孔處刺激和壓迫頸部神經根，導致受累神經根支配區域內一定程度的麻木、疼痛，感覺缺失和功能障礙的綜合征，是頸椎病中最常見的類型之一[1]。神經根型頸椎病在中國傳統醫學無對應的名稱,相應描述散見于“痹證”“項強”“頭痛”“頸筋急”“頸肩痛”“項痹病”等范疇。雖然，目前沒有關于神經根型頸椎病的詳細流行性病學數據，但一項歐洲的調查研究發現在5 992 名神經根型頸椎病患者中有80 人接受手術治療，即每10 萬人中有1.6人因神經根型頸椎病進行手術治療。隨著我國人口老齡化，CSR 患者也在逐年增多，且嚴重影響人們的日常生活[2]。

神經根型頸椎病的治療目的主要是緩解疼痛，提高生活質量[3]，針灸作為傳統而又廣泛使用的治療方法,具有溫通經絡、行氣活血、散寒止痛的功能。大量臨床研究報道針灸對神經根型頸椎病的頸肩和上肢麻木、疼痛都有很好的療效。目前，缺乏有效的循證醫學證據支持上述觀點。本研究納入針灸治療神經根型頸椎病的臨床隨機對照試驗（RCT）進行系統評價和Meta 分析,以評估針灸對神經根型頸椎病患者的臨床療效，為將來針灸治療神經根型頸椎病臨床指南的制定提供循證醫學證據。

1 研究資料及方法

1.1 檢索策略

檢索數據庫CNKI、Wangfang database、VIP、PubMed database、Embase database、Web of science及Cochrane library 中，2020 年5 月以前有關電針治療神經根型頸椎病臨床研究的文獻。中文檢索詞包括：頸椎病、神經根型頸椎病、頸肩痛、針灸、針刺、電針、電針治療、臨床研究、隨機等；英文檢索詞：cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root cervical vertebrasickness 和acupuncture、needle、electro-acupuncture、electro-acupuncture therapy、clinical trial、randomized controlled trial 等。

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入標準

1）疾病診斷明確，神經根型頸椎病的定義符合《中醫病癥診斷療效標準》的評定標準[4]或2015 神經根型頸椎病診療規范化研究專家組共識[5]；2）治療組的干預方式以針灸為主，包括單純針刺、電針、溫針，對照組不包括針灸治療；3）屬于臨床隨機對照試驗研究；4）觀察指標至少包括視覺疼痛評分量表（VAS）；5）數據完整。

1.2.2 排除標準

1）交叉隨機設計或隨機方案不正確；2）綜述類文獻；3）研究無法提取數據；4）動物實驗類文獻；5）非中文或英文文獻。

1.3 文獻評價方法

由兩名評價員按照Cochrane 手冊RCT 臨床實驗偏倚風險評價工具[6]評價納入研究的偏倚風險。主要從以下6 個方面進行質量評價：①隨機序列產生的方法；②是否進行隨機化隱藏；③是否使用盲法；④結果數據是否完整；⑤是否選擇性報告結果；⑥其他偏倚可能。不一致的地方由雙方協商取得一致意見，無法取得一致時由第3 位評價者仲裁。

1.4 統計學方法

采用Cochrane 國際協作組織提供的Review Manager 5.3 軟件進行統計分析。計數資料采用相對危險度（Relative Risk，RR），計量資料采用加權均數差（Weighted Mean Difference，WMD），兩者均以95%可信區間（Confidence Intervals，CI）表示。本研究采用Cochrane Q 檢驗異質性，I2<50%時，表示異質性較低，采用固定效應模型（Fixed Effects Model）進行Meta 分析；I2>50%時，表示異質性較高，采用隨機效應模型（Random Effects Model）進行Meta 分析，并亞組分組分析異質性原因。采用倒漏斗圖（Funnel Plot）分析潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

共檢索出相關文獻4 929 篇。其中，CNKI 數據庫檢索出2 239 篇，萬方數據庫檢索出1 555 篇，維普（VIP）數據庫檢索出535 篇，PubMed 檢索出286篇，Cochrane library 檢索出186 篇,Embase 檢索出114 篇，Web of Science 檢索出14 篇。通過Endnote軟件查重，閱讀題目、摘要及全文，共剔除4 886 篇不符合診斷標準或療效評價標準、隨機方法錯誤、組間不均衡、一稿兩投等文獻，最后納入43 篇符合標準的文獻[7-49]，其中中文文獻41 篇，英文文獻2篇，共納入觀察對象3 207 例，其中治療組1 614例，對照組1 593 例。檢索流程如圖1 所示。

圖1 檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

所有納入研究均為隨機對照研究，報告基線平衡，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

續表1

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

納入研究均報道為隨機對照研究，除1 項研究對隨機分組情況描述模糊外，其他研究均對隨機分組情況做了詳細描述，所有的研究未實施隨機隱藏或描述不清，基本上所有研究未實行盲法過程，同樣，所有納入研究均為報道臨床注冊情況，故無法判斷結局報道是否存在偏倚，結果如圖2 所示。

圖2 各納入研究偏倚情況

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 VAS 評分結果

共納入43 個研究，包含3 207 例患者，針灸組與非針灸組VAS 評分[50-51]如圖3 所示。這43 個RCT 研究結果之間異質性較大（I2=96.6%,P<0.000 01）。考慮可能與對照組治療方法的不同有關，按照對照組的治療方法不同分為三個亞組比較，即針灸與推拿手法亞組比較、針灸與牽引亞組比較和針灸與藥物亞組比較，三組亞組的異質性分別為（I2=37%,P=0.03）、（I2=0%,P=0.99）、（I2=0%,P=0.99）。根據固定效應模型Meta 分析結果顯示針灸組與對照組在改善VAS評分的比較差異有統計學意義［SMD=-0.98；95%CI（-1.06，-0.91 ）］。在進行亞組分析時，針灸對推拿手法比較的統計學結果為 ［SMD=-1.01；95%CI（-1.10，-0.92 ）］，針灸與牽引亞組比較的統計學結果為［SMD=-0.47；95%CI（-0.65，-0.29）］，針灸與藥物比較的統計學結果為［SMD=-1.55；95%CI（-1.77，-1.34 ）］。結果表明針灸療法對神經根型頸椎病患者的VAS 分數改善優于非針灸組。

圖3 VAS 評分森林圖

2.4.2 功能評分結果

根據日本學者田中靖久提出的癥狀體征和功能狀態積分量表對患者的病情進行綜合評定[52],共納入4 個研究，包含254 例患者，其中治療組120 例，對照組134 例。針灸組與非針灸組功能評分Meta 分析如圖4 所示,四項RCTs 研究結果之間異質性較大（I2=78%,P=0.003）。因研究數較少，無法進行亞組分析，采用隨機效應模型進行統計分析，Meta 分析顯示針灸組與對照組在改善功能評分的比較差異有統計學意義［SMD=1.12；95%CI（0.85，1.39）］，提示針灸療法對神經根型頸椎病患者的功能改善優于非針灸組。

圖4 田中靖久評分森林圖

2.5 發表偏倚

納入的研究對象漏斗圖提示基本呈對稱分布，因本研究進行了深入細致的檢索，將中文碩士，博士論文庫符合納排標準的文章也納入研究，發表偏移可能性較低，如圖5 所示。

圖5 發表偏倚漏斗圖

2.6 敏感性分析

本研究采取逐一替換的方式進行敏感性分析，發現逐一替換后不影響Meta 分析結果。更換統計模式后，Meta 分析結果穩定，說明敏感性低，分析結果穩定可靠。

3 討論

本研究共納入43 篇隨機對照研究，并對所有研究進行了納入標準和排除標準的篩選，所有的文獻均描述為隨機對照研究，但仍有部分文獻未對隨機分組方法及隨機隱藏進行詳細描述。幾乎所有的研究均未實行盲法過程，分析可能與針灸研究本身的特點有關，所有的針灸操作均為醫生患者1 對1進行，且在操作過程中需詢問患者感受，因此，增加了盲法難度，需在今后研究中改進研究設計方案，提高證據等級。因為所有的臨床研究均未提前進行臨床研究注冊，本研究無法判斷是否充分報告了結局指標以及是否進行了選擇性報告，提示在今后的臨床研究中應注重臨床研究注冊。

此次研究所納入文獻量是所有進行神經根型頸椎病Meta 分析中最多的，且本研究按照對照組治療方式的不同進行了亞組分析，為臨床提供了更為可靠的循證資料。研究結果表明在保守治療神經根型頸椎病中，針灸療法在改善患者疼痛、提高患者功能方面對比非針灸療法有顯著的優勢。研究發現既往也有學者對針灸治療神經根型頸椎病進行了系統綜述及Meta 分析[53]，但納入研究文獻較少，所涉結局指標僅僅為有效率，且對照組治療方法單一，異質性較高；研究納入研究文獻量大，漏斗圖提示基本對稱，發表偏倚可能性較小，在進行異質性分析時，依據對照組治療方法的不同采用亞組分析，發現在亞組中分析時異質性很低，為效應量的合并提供了充分的證據。研究中未將整體治療效果及有效率評價作為結局指標，因在篩選文獻的過程中發現對整體評價效果的評價標準不統一，且評價過程描述不清，故未將整體治療效果評價作為結局指標。

本研究將視覺模擬評分法（VAS）及田中靖久評分作為結局指標進行分析。疼痛評價涉及患者主觀感受，客觀評價較為困難。目前，大量的臨床研究均將VAS 評分量表作為衡量患者疼痛標準的方法。研究認為如果量表評分在治療后降低20%或以上,即具有臨床意義[54]。神經根型頸椎病主要表現為頸項及肩背上肢的麻木和疼痛，因此對疼痛的緩解是醫生和患者共同面對的訴求[55]。

大量研究表明，針灸通過刺激頸部組織能夠降低神經末梢的興奮性，放松緊張痙攣的肌肉；同時，擴張周圍血管以改變局部微循環缺血缺氧的病理狀態，緩解局部組織的炎癥和水腫，從而恢復頸部正常的生物力學平衡狀態，減輕頸肩部痛患者的癥狀，改善患者的功能活動[56]。動物實驗研究[57]證明，針灸通過提高神經組織內5 羥色胺的含量來提高痛閾從而緩解疼痛。本研究所納入的43 個臨床隨機對照研究通過對比針灸療法與非針灸療法（推拿手法、牽引療法、藥物治療），證明針灸治療可以明顯改善神經根型頸椎病患者的VAS 評分，差異有統計學意義，與之前的實驗研究結果相一致，表明針灸療法可以有效緩解神經根型頸椎病患者的疼痛癥狀。

本研究將田中靖久評分作為神經根型頸椎病功能評估的結局指標，田中靖久功能量化評分表分別從臨床癥狀、工作和生活能力、體征試驗、感覺、肌力、腱反射等方面進行評價，能夠對患者有針對性地進行頸部功能、癥狀體征等方面評估，具有可靠性、實用性、一致性和有效性等特點。大量研究將其作為神經根型頸椎病的評價指標。通過Meta 分析本研究所納入的4 個研究表明：針灸治療在改善神經根型頸椎病患者的功能方面明顯優于非針灸療法組，提示針灸療法可以明顯改善神經根型頸椎病患者頸肩部及上肢的功能狀態。

本研究所納入的文獻中，未出現明顯的不良反應的報道，說明針灸療法治療神經根型頸椎病具有較高的安全性。納入的43 篇文獻均缺乏對患者的長期隨訪，部分文獻最長的隨訪時間為半年，因此，尚無法判斷針灸治療神經根型頸椎病的遠期療效。所有納入的研究樣本量較少，且缺乏臨床注冊及盲法過程，提示在今后的研究中應進行大樣本、多中心、高質量的臨床隨機對照研究，為針灸治療神經根型頸椎病提供更加有力的循證證據。