集束化護理干預(yù)在機械通氣患者中的效果研究

褚曉霞,馬燕平，周麗霞，王紫娟

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

隨著我國重癥臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人口老齡化的趨勢及國民經(jīng)濟社會基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的建立和完善,越來越多的重癥患者入住ICU 接受醫(yī)治,其中，多數(shù)患者需要先進的呼吸機技術(shù)進行治療,但由于呼吸機通過氣管插管及各種方法留置通氣導(dǎo)管的不適,并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增加。經(jīng)過多年醫(yī)學(xué)技術(shù)理論及機械通氣技術(shù)的發(fā)展和進步,機械通氣從僅僅用作肺臟通氣和循環(huán)功能的主要醫(yī)治手段,已涉及并應(yīng)用到胸腔內(nèi)氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)容積氣管壓力及胸腔內(nèi)容積環(huán)境、循環(huán)通氣功能等許多方面。通過加強和提高胸腔內(nèi)氧氣輸送、肺臟通氣功能保護、改善胸腔內(nèi)氣管容積環(huán)境等多種途徑來預(yù)防和治療多器官功能障礙綜合征，成為重要的呼吸干預(yù)治療措施[1]。

集束化護理干預(yù)的策略（Bundles of Care）是有效地實施循證護理實踐指南的一種護理干預(yù)方法,主要是指將一系列以現(xiàn)有循證實踐為基礎(chǔ)的護理治療及干預(yù)方法在實踐中集合起來,以便更有效地處理某種難治的長期臨床護理疾患,是由哈佛大學(xué)美國健康研究所（the Institute for Health Care Improvement,IHI）首先提出[2]。作為一組對護理元素進行干預(yù)的措施,每種護理元素都通過長期的臨床證實，能有效改善機械通氣患者的心理和機體功能,它們共同的實施比單獨執(zhí)行更能有效提高對機械通氣患者的整體護理效果[3]。此次護理實驗的研究對象選取2018 年7 月—2020 年7 月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院ICU 接受機械通氣治療的208 例患者,將其隨機分為兩組,對照組給予一般常規(guī)的護理,干預(yù)組除此之外，增加了一系列集束化的護理干預(yù)措施,評估干預(yù)組患者護理的整體表現(xiàn)以及實施護理干預(yù)措施后的應(yīng)用效果,探析機械通氣護理患者使用集束化護理的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)

（1）入選患者是否符合機械通氣系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)指證；（2）機械通氣使用時間≥48 h；（3）18 歲≤患者年齡≤80 歲；（4）入住ICU 時間≥48 h；（5）選用經(jīng)口氣管插管的人工氣道方式；（6）受試者本人及其家屬簽署知情同意書；（7）受試者的調(diào)查解決方案符合臨床醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的要求。

1.1.2 排除調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重心腦血管疾病后遺癥和語言認知障礙等語言交流困難的患者；（2）具有每日喚醒禁忌證的患者，如重癥哮喘患者、嚴(yán)重ARDS 患者等；（3）局部創(chuàng)傷、CPR 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的患者；（4）外院采用機械通氣治療持續(xù)時間≥48 h 再轉(zhuǎn)入ICU 的患者。

1.2 一般資料

對符合標(biāo)準(zhǔn)的208 例患者,按入科就診順序進行登記，單號為臨床干預(yù)組（共102 人），雙號為對照組（共106 人）。兩組患者所選擇使用的機械通氣治療模式及氣道管理的方法基本相同。

1.3 方法

1.3.1 對照組

使用常規(guī)的機械通氣護理治療方法，包括:（1）穩(wěn)妥固定導(dǎo)管，以確保管路通暢；（2）呼吸機管路護理；（3）定時吸痰；（4）做好口腔護理、鼻飼護理；（5）注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；（6）遵醫(yī)囑合理用藥,注意使用劑量及藥物配伍禁忌。

1.3.2 干預(yù)組

除對照組護理措施外，增加集束化護理干預(yù)措施，即從患者的體位管理、氣道管理（包括氣道濕化、吸痰護理、胸部物理治療、氣管導(dǎo)管的選擇和固定）、心理護理、口腔護理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、早期康復(fù)鍛煉等[4]多方面制定并貫徹落實相關(guān)的護理干預(yù)措施，具體實施方法如下：

在ICU 成立集束化護理干預(yù)小組,對小組的成員進行專業(yè)培訓(xùn)。

（1）體位管理：自制床頭角度器應(yīng)用于ICU 病床，確保每一位患者抬高床頭30°～45°，既可有效防止誤吸的發(fā)生，也可改善患者的通氣。

（2）氣道管理：①使用牙墊及科室自制的插管固定帶，采用反∞字方法雙重固定氣管插管，每班要檢查插管的位置和通暢性，防止氣管插管脫出；②確保呼吸道通暢，根據(jù)患者病情按需吸痰，每6 h監(jiān)測氣囊壓力一次，保持氣囊壓力25～30 cmH2O，給予胸部物理治療，每日3 次；③每班評估患者的口腔狀況，定時檢查并給予口腔護理，每次3～4 min，每4 小時1 次；使用氯已定溶液進行口腔沖洗[5]，每日2 次，每次20～30 mL；④選用帶有聲門下吸引的導(dǎo)管，持續(xù)給予100 mmHg 負壓低負壓吸引[6]，選用密閉式吸痰管吸痰，取代傳統(tǒng)的開放式吸痰方式，降低呼吸道感染的風(fēng)險；⑤使用呼吸機濕化器濕化，使氣道近段溫度保持在37.0～37.5 ℃，痰液黏稠的患者，遵醫(yī)囑行霧化吸入治療，方法為：布地奈德2 mg+乙酰半胱氨酸0.3 g+滅菌用水10 mL，每次20 min，4 次/天，根據(jù)患者痰液黏稠度的程度按醫(yī)囑適當(dāng)增加霧化次數(shù)。

（3）心理護理：受疾病的影響，機械通氣患者在治療期間往往無法用語言準(zhǔn)確表達或說出自己的不適，因此，患者很容易出現(xiàn)各種不良情緒，如恐懼、焦慮、緊張。筆者單位自制了患者溝通卡，正面是數(shù)字臉譜評分法和人體部位圖，可以有效地讓患者準(zhǔn)確清晰地指出身體不適的部位；反面歸納了重癥患者常見的需求，包括熱、冷、想翻身、請教大夫、床頭抬高、床頭下降、想小便、想大便、請關(guān)燈、想見家人、睡不著、想拔插管、想喝水、想吃飯等多項內(nèi)容，采用了圖文結(jié)合的方式呈現(xiàn)出來,這樣不管患者文化程度高低，都能使患者充分理解圖中的意思，使護理人員與患者有效交流溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者心理變化，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，滿足患者的合理需求，這樣不僅增加了患者對疾病治療的信心，還提高了患者對治療護理依從性。

（4）合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，用NRS 疼痛評分法、RASS 鎮(zhèn)靜評分法定時評估患者疼痛程度、意識狀態(tài)，使患者在最小藥物劑量下始終保持在最佳狀態(tài)，即呼喚時能正確回答至少3～4 個簡單問題，或者表現(xiàn)為安靜但警覺，評定RASS=0 或-1 分[7]，待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜，有效地預(yù)防因患者躁動或人機對抗而發(fā)生管路滑脫。

（5）營養(yǎng)支持：對所有入組的患者運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS-2002）進行營養(yǎng)篩查和評定，依據(jù)患者的病情、營養(yǎng)情況給予個體化的護理干預(yù)，促進患者早期恢復(fù)胃腸功能，防止腸道菌群移位。鼻飼飲食患者使用營養(yǎng)泵30～100 mL/h 恒溫連續(xù)滴入，每6 小時測胃殘量，若胃殘量超過200 mL，減慢滴速或暫停輸注，密切觀察患者腹部體征和排泄?fàn)顩r[8]，實施個體化營養(yǎng)支持，滿足患者機體需求，促進其早期康復(fù)。

（6）早期活動和康復(fù)：眾所周知，長期臥床會導(dǎo)致機體肌肉強度下降，壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生率也相對增加，這種情況，在機械通氣患者中的表現(xiàn)更加明顯，早期活動可有效避免此類情況的發(fā)生。根據(jù)患者的病情、肌力和自理能力，逐步實施四步運動鍛煉。第1 步：每2 小時協(xié)助患者翻身一次；意識障礙的患者，給予四肢被動運動，包括屈肘、屈膝、趾（指）活動，3 次/天，每次20 min；意識清醒的患者指導(dǎo)其主動活動四肢關(guān)節(jié)。第2 步：在第1 步的基礎(chǔ)上增加床上雙橋運動（患者仰臥，雙腿屈曲，然后伸髖，抬臀，并保持，則為橋式雙橋運動）至少完成200 下，可以每分鐘10 次，也可采取端坐位20min，2 次/天。第3 步：病情允許者，協(xié)助其坐床沿活動；第4 步：協(xié)助患者床邊椅上進行功能鍛煉，逐漸過渡到床邊站立活動。運動鍛煉循序漸進，勞逸結(jié)合，直至患者轉(zhuǎn)科或出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理所有數(shù)據(jù)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間（見表1）和兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（見表2）。

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間對比

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比（）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比（）

結(jié)果顯示：干預(yù)組患者機械通氣時間、ICU 治療時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。對照組機械通氣相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步和人們對健康認識的提高，對護理服務(wù)的要求也日益增加。因此，在臨床上產(chǎn)生了許多全新的護理服務(wù)理念，集束化護理則是其中最具代表性的。集束化護理將原本獨立的護理方法進行有效地整合，填補了傳統(tǒng)護理與臨床實踐之間的間隙[9]。本次護理研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上增加了集束化護理，即從患者的體位管理、氣道管理（包括氣道濕化、吸痰護理、胸部物理治療、氣管導(dǎo)管的選擇和固定）、心理護理、口腔護理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、早期康復(fù)鍛煉[4]等多方面制定并貫徹落實相關(guān)的護理措施，取得了較好的護理效果。

臨床實踐證明，對機械通氣患者實施集束化護理干預(yù)措施，可以優(yōu)化機械通氣護理干預(yù)服務(wù)的內(nèi)容,最大程度地幫助患者提高護理治療的質(zhì)量和有效性，增加患者舒適度，降低非計劃拔管、呼吸機相關(guān)性肺炎及深靜脈血栓的發(fā)生率，縮短患者機械通氣的時間和入住ICU 的時間，提高了患者滿意度，可以在臨床上廣泛應(yīng)用。