長期慢性腰痛應排除脊柱結(jié)核病

□唐亮

脊柱結(jié)核是骨關節(jié)結(jié)核最常見的類型，是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染。近年來全球結(jié)核發(fā)生率有所上升，主要歸因于人口遷移、艾滋病感染者增多、耐藥菌株多發(fā)等因素，但脊柱結(jié)核有隱匿性發(fā)病的特點，很容易被忽略、被遺忘。

脊柱的任何節(jié)段都可能感染結(jié)核分枝桿菌，以腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，尾椎罕見。感染伴隨機體免疫破壞，可累及椎間盤和鄰近椎體，造成脊柱前柱塌陷、后凸并伴有周圍膿腫，累及后方脊髓、馬尾，造成截癱，嚴重影響患者的健康及生活質(zhì)量。因此，早期診斷對脊柱結(jié)核具有重要意義。

一、臨床特點

1.全身特點

早期可無任何癥狀，隨病情進展可出現(xiàn)食欲減退、全身不適、乏力、盜汗、體重下降與貧血等全身中毒癥狀。間歇發(fā)熱，常為低熱，偶見少數(shù)急性發(fā)作，體溫達39℃左右。全身癥狀多在局部癥狀出現(xiàn)前即有表現(xiàn)，部分病例無全身癥狀表現(xiàn)。

2.局部表現(xiàn)

疼痛：多為鈍痛或酸痛，程度或輕或重，呈移動性，部位不固定，伴有局部壓痛及叩擊痛。在活動、咳嗽時加重，臥床休息后減輕，夜間疼痛加重。因椎旁肌肉保護性痙攣以緩解疼痛，可導致脊柱生理曲度改變。

寒性膿腫：椎體旁常伴有寒性膿腫，頸椎多見椎前膿腫，胸椎可見椎旁梭形或柱狀膿腫，胸腰椎、腰椎則可形成腰大肌膿腫，并向下流注至髂窩、腹股溝、臀部或腿部，膿腫也可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。寒性膿腫擴展至體表自行破潰形成竇道，繼發(fā)感染時治療困難。

畸形：椎體破壞塌陷，頸椎生理前凸消失，胸椎生理后凸增加，出現(xiàn)局限性成角后凸畸形，腰椎曲度變直或后凸畸形，有時伴有側(cè)凸畸形。

脊髓壓迫：合并截癱者約有10%，早期多表現(xiàn)為感覺障礙，隨著病情進展，可出現(xiàn)運動障礙、二便異常。

二、影像學表現(xiàn)

1.X線檢查：最常用的檢查方法。發(fā)病初期難發(fā)現(xiàn)病灶，感染后6個月左右，X線攝片才能顯示出病變。早期征象可先有椎旁陰影擴大，隨著椎體進一步破壞，顯示有骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄或消失，椎體終板不規(guī)則骨質(zhì)破壞，部分患者可先出現(xiàn)椎體骨質(zhì)稀疏，雙側(cè)軟組織陰影擴大或出現(xiàn)微細的鈣化等，后期可發(fā)現(xiàn)椎體塌陷、空洞、死骨和脊柱曲度變直或局部后凸畸形等。

2.CT檢查：能顯示脊柱結(jié)核細微的骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫、小片狀鈣化和對椎管內(nèi)的侵犯。

3.超聲檢查：B超能確定膿腫的有無、大小、位置、數(shù)目和膿腫的性質(zhì)。

4.MRI檢查：軟組織分辨率高，對脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義。

三、實驗室檢查

血液學檢查特異性不高，白細胞總數(shù)及中性粒細胞的計數(shù)變化不大，在嬰兒和體弱患者白細胞計數(shù)可能下降，部分患者在滲出期時白細胞總數(shù)可升到10～15×109/升，相當一部分患者表現(xiàn)為貧血、低蛋白血癥等。在脊柱結(jié)核活動期，血沉（ESR）常增快，可達90～100毫米/小時或更高，而病變被控制或靜止時可降至正常，提示炎性進程，不能作為確診指標。C反應蛋白（CRP）升高是結(jié)核感染早期的重要炎性指標，隨感染控制迅速恢復正常。