布托啡諾復合甲哌卡因經TAP阻滯在剖宮產術后鎮痛的臨床觀察

程小融 吳巧玲 王昊

【摘要】 目的：探討布托啡諾復合甲哌卡因經腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛中的有效性和安全性。方法：選擇2019年1-12月90例擬于單次蛛網膜下腔阻滯下行剖宮產手術的患者，按隨機數字表法隨機分為對照組（C組）、布托啡諾1組（B1組）、布托啡諾2組（B2組），每組30例。三組均在手術結束即刻實施超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯。C組給予甲哌卡因+右美托咪定;B1組在C組基礎上給予4 mg布托啡諾;B2組在C組基礎上給予8 mg布托啡諾。比較三組術后2、4、8、12、24 h的靜息和活動疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Ramsay鎮靜評分;比較三組術后24 h內補救鎮痛、惡心、嘔吐發生率、術后鎮痛滿意度、術后首次下床時間和術后至出院時間。結果：B1、B2組產婦術后2、4、8、12 h靜息和活動VAS評分均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后24 h，三組產婦靜息和活動VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B1、B2組產婦術后2、4、8、12 h Ramsay鎮靜評分均高于C組，且B2組高于B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后24 h三組產婦Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。三組產婦術后首次下床時間及術后至出院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B1、B2組術后補救鎮痛率低于C組（P<0.05）;B2組術后惡心、嘔吐發生率高于C組、B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）;B1組術后鎮痛滿意度高于C組、B2組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：布托啡諾復合甲哌卡因經腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛效果良好，且布托啡諾的合理應用劑量為4 mg。

【關鍵詞】 布托啡諾 甲哌卡因 右美托咪定 腹橫肌平面阻滯 剖宮產

Clinical Observation of Analgesic Effect of Butorphanol Combined with Mepivacaine for Transverse Abdominal Plane Block after Cesarean Section/CHENG Xiaorong， WU Qiaoling， WANG Hao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 0-070

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of Butorphanol combined with Mepivacaine for transversus abdominal plane block of analgesia after cesarean section. Method： A total of 90 patients underwent caesarean section under single subarachnoid block from January to December were selected， they were divided into control group （group C）， Butorphanol group 1 （group B1） and Butorphanol group 2 （group B2） according to random number table method， 30 patients in each group. Group C was given Mepivacaine + Dexmedetomidine; Group B1 was given 4 mg Butorphanol in addition to group C; Group B2 was given 8 mg Butorphanol in addition to group C. Resting and active pain visual analogue scale （VAS） and Ramsay sedation scores at 2， 4， 8， 12， and 24 h after surgery were compared among three groups. The incidence of remedial analgesia， nausea and vomiting， total satisfaction with postoperative analgesia were compared among three groups within 24 h after surgery， and the time of first getting out of bed after surgery and postoperative to discharge time were compared among three groups. Result： The resting and active pain VAS scores of groups B1 and B2 at 2， 4， 8 and 12 h after surgery were lower than those of group C， with statistical significance （P<0.05）. At 24 h after surgery， there were no statistical significances in resting and active VAS scores among three groups （P>0.05）. Ramsay sedation scores at 2， 4， 8 and 12 h after surgery of groups B1 and B2 were higher than those of group C， and those of group B2 were higher than those of group B1， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Ramsay sedation scores among three groups 24 h after surgery （P>0.05）. There were no significant differences in the time of first getting out of bed after surgery and the postoperative to discharge time among three groups （P>0.05）. The remedial analgesia rate of groups B1 and B2 were lower than that of group C （P<0.05）. The incidences of postoperative nausea and vomiting of group B2 were higher than those of group C and group B1， with statistical significance （P<0.05）. The total satisfaction of group B1 was higher than that of group C and group B2， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The analgesic effect of Butorphanol combined with Mepivacaine for transverse abdominal plane block after cesarean section is fine， and the reasonable dosage of Butorphanol is 4 mg.

[Key words] Butorphanol Mepivacaine Dexmedetomidine Transversus abdominal plane block Cesarean section

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.016

剖宮產術至今仍然是一些合并骨盆狹窄、頭盆不稱以及嚴重妊娠合并癥產婦的首選分娩方式，但剖宮產術切口所致的腹壁痛及子宮收縮引起的內臟痛仍是影響患者對術后疼痛管理滿意度的重要影響因素。超聲引導下的經腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯經過大量的臨床實踐證實，對于下腹部手術患者的術后鎮痛效果較好、加速患者術后康復[1-2]。布托啡諾是一種脂溶性的阿片受體激動-拮抗劑，對三類阿片受體κ、μ、δ的親和力為25︰4︰1，對κ受體的高度選擇性使其對迷走神經支配的內臟器官具有良好的鎮痛作用，即可有效地緩解內臟痛[3]。Syracuse[4]的一篇關于布托啡諾在人類圍生期的分布的文章表明：布托啡諾經產婦乳汁分泌極少，經母乳喂養對新生兒幾乎無影響。甲哌卡因是一種酰胺類局麻藥，其起效快、作用較持久、安全用藥劑量范圍大，可用于硬膜外阻滯和區域神經阻滯[5]。目前臨床多采用PCIA行剖宮產術后鎮痛，經靜脈用藥會增加嗜睡、呼吸抑制等不良反應。因此，如何實現剖宮產術后鎮痛模式的優化、如何在達到有效鎮痛的同時降低不良反應發生率，對產婦術后早期恢復及早期哺乳具有重要意義。目前，尚未見布托啡諾復合局麻藥經TAP阻滯用于剖宮產術后鎮痛。本研究的目的在于探討布托啡諾復合甲哌卡因經TAP阻滯在剖宮產術后鎮痛中的有效性及探究布托啡諾的合理用藥量，為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-12月90例在本院行剖宮產術的產婦。納入標準：（1）單胎;（2）足月（孕38～41周）;（3）年齡20～40歲，體重50～100 kg;（4）ASA分級Ⅱ、Ⅲ級;（5）能正常言語交流和理解視覺模擬評分（VAS）。排除標準：（1）合并椎管內麻醉禁忌證，嚴重妊娠合并癥;（2）合并腹部皮膚感染、凝血障礙;（3）有阿片類過敏、濫用史。按隨機數字表法將患者分為對照組（C組）、布托啡諾1組（B1組）、布托啡諾2組（B2組），各30例。本研究通過錦州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會許可，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 單次蛛網膜下腔阻滯 納入研究的產婦均要求禁食8 h、禁飲4 h，無術前用藥。入室后監測心電圖、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度、無創血壓，開放上肢靜脈通道，0.9%氯化鈉溶液持續輸注。三組患者均由同一麻醉醫師實施單次蛛網膜下腔阻滯：患者左側臥位，L3～4椎間隙為穿刺點，消毒鋪巾后用25 G腰麻穿刺針實施單次蛛網膜下腔穿刺，以腦脊液回流通暢為穿刺成功，并給予1%羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：冊證號H20140763，規格：100 mg︰10 mL）2 mL+10%葡萄糖溶液1 mL混合液于30 s內勻速推注，調控麻醉平面范圍不超過T6。囑產婦仰臥，并左傾手術床使右側抬高15°～20°，預防仰臥位綜合征，給予3 L/min純氧面罩吸氧。恥骨聯合上橫切口為手術切口，由同一組產科醫生完成手術。術中患者血壓下降幅度超過20%或者收縮壓低于90 mm Hg時，給予麻黃堿（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022412，規格：1 mL︰30 mg）6 mg靜脈滴注并加快液體輸注。胎兒娩出后，于250 mL 0.9%氯化鈉溶液中加20 U縮宮素靜脈滴注。所有產婦均在術畢即刻實施TAP阻滯。

1.2.2 TAP阻滯 三組產婦均在術畢即刻行超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯，由同一高年資麻醉醫師實施。產婦仰臥位，用便攜式超聲儀凸陣探頭，定位髂嵴、肋緣和腋中線，消毒、鋪巾，在探頭上涂抹耦合劑并用無菌保護套包裹，后將超聲探頭置于腹部腋中線，從淺到深逐層識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，獲得滿意的腹橫肌平面超聲圖像后，用22 G局麻穿刺針經平面內進針方式，針尖到達腹橫肌表面先給予試驗量，在顯示屏上見筋膜間隙成梭形暗影時，回抽無血，各組給予相應的試驗用藥。C組：1%甲哌卡因（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20110062，規格：20 mL︰0.4 g）400 mg+1 μg/mL

右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2 mL︰200 μg）+0.9%氯化鈉溶液稀釋至40 mL。B1組︰4 mg布托啡諾（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143106，規格：2 mL︰4 mg）+1%甲哌卡因400 mg+1 μg/mL右美托咪定+0.9%氯化鈉溶液稀釋至40 mL。B2組：8 mg布托啡諾+1%甲哌卡因400 mg+1 μg/mL右美托咪定+0.9%氯化鈉溶液稀釋至40 mL。單側20 mL，待藥液擴散后退針，后用相同的方法行對側TAP阻滯，雙側共40 mL。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）記錄各組術后2、4、8、12、24 h靜息和活動的VAS評分及Ramsay鎮靜評分;（2）記錄各組患者術后首次下床時間及住院時間;（3）記錄術后24 h內補救鎮痛、惡心、嘔吐情況;（4）記錄穿刺部位血腫、感染及局麻藥中毒不良反應發生情況;（5）根據術后VAS評分，記錄三組產婦對術后鎮痛的滿意度。滿意：VAS評分≤4分，患者情緒穩定，日常活動不受限;不滿意：VAS評分>4分，患者情緒低落或煩躁，患者活動量明顯受限。

1.4 統計學處理 記錄的數據歸類整理后應用SPSS 23.0進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，兩組間比較，用LSD法檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，兩兩比較用Bonferroin校正字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組產婦一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組產婦術后各時點VAS及Ramsay鎮靜評分的比較 B1、B2組產婦術后2、4、8、12 h靜息和活動VAS評分均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后24 h，三組產婦靜息和活動VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B1、B2組產婦術后2、4、8、12 h Ramsay鎮靜評分均高于C組，且B2組高于B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后24 h三組產婦Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組產婦術后首次下床時間、術后至出院時間比較 三組產婦首次下床時間、術后至出院時間的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組產婦術后24 h內補救鎮痛、惡心、嘔吐及滿意度比較 B1、B2組術后補救鎮痛率低于C組（P<0.05）;B2組術后惡心、嘔吐發生率高于C組、B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）;B1組產婦術后鎮痛滿意度高于C組、B2組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 三組不良反應發生情況 三組產婦均未出現局部穿刺部位血腫、感染、局麻藥中毒。

3 討論

剖宮產手術因其切口大、創傷重，術后極易發生劇烈疼痛，疼痛包括腹壁切口痛和子宮收縮所致的內臟痛，疼痛主要集中在術后4～24 h。若不能有效控制急性疼痛，易發展為術后慢性疼痛，有研究表明剖宮產術后的急性疼痛是產后慢性疼痛、產后抑郁的獨立危險因素[6]。剖宮產術后疼痛不僅會影響產婦切口的愈合而且會抑制產后乳汁分泌[7]。因此，良好的術后鎮痛不僅有利于產婦術后早期康復，減少并發癥，同時也有利于照顧新生兒（包括哺乳、母嬰交流）[8]。文獻[9-11]均表明：對于下腹部手術患者的術后腹壁切口鎮痛效果較好。Tran等[12]研究發現：在腹部腋中線水平行TAP阻滯，其阻滯效果可達T10～L1水平，經腋中線入路法行TAP阻滯對于下腹部手術患者的術后腹壁切口鎮痛效果較好。超聲引導的區域神經阻滯，在直視下可保證藥液進入目標間隙，提高成功率、減少不良反應[13]。故本試驗采取腋中線水平行超聲引導下的TAP阻滯。在區域神經阻滯時，1%的甲哌卡因可以達到0.5%的羅哌卡因等效的鎮痛作用，且甲哌卡因起效更快，但甲哌卡因用于單次TAP阻滯時，達不到術后長時效鎮痛，若單純提高甲哌卡因濃度或用量，有增加局麻藥中毒的風險[14]。右美托咪定是α2腎上腺素能受體高度選擇性激動劑，有鎮靜、催眠及鎮痛作用，作為輔助性用藥廣泛用于臨床麻醉及重癥監護室[15]。Fritsch等[16]研究發現：右美托咪定可延長羅哌卡因作用時間并增強其鎮痛效果。右美托咪定作用于α2B受體可使外周血管收縮，與局麻藥合用時可降低局麻藥毒性反應發生率，并延長局麻藥作用時間[17]。Ahsan等[18]實驗表明：布托啡諾和右美托咪定聯合使用可產生協同抗傷害性刺激作用，這一發現有助于臨床上將兩種藥物聯合使用，在治療急性傷害性疼痛時，在達到更好鎮痛的同時減少阿片類的用量及其副作用。故本試驗各組均復合1 μg/mL右美托咪定以期增加鎮痛時效，減少并發癥發生率。本研究結果顯示，B1、B2組術后補救鎮痛率低于C組（P<0.05）。B1、B2組術后2、4、8、12 h靜息和活動VAS評分均低于C組（P<0.05）;術后24 h，三組靜息和活動VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。表明剖宮產術后單次雙側TAP阻滯其鎮痛效果有一定的時效性，可持續至術后24 h，這與王亞麗等[19]的結論相似。由前所述，胎兒取出后會經靜脈滴注20 U縮宮素以促進子宮收縮預防產后大出血以及產婦回到病房后醫生會定期按壓下腹部促進惡露排出等，上述操作都會引起子宮強烈收縮而出現宮縮痛，而這一疼痛是不能被單用局麻藥的TAP阻滯所緩解的，這與本實驗結果是相符合的。布托啡諾作用于κ受體不僅發揮強大的鎮痛作用，其在鎮痛劑量的同時也會產生明顯的鎮靜作用，有研究表明其鎮靜作用呈現劑量相關性，且隨著用藥量增加其惡心、嘔吐發生率率也明顯增高[20]。本研究結果顯示，B1、B2組產婦術后2、4、8、12 h Ramsay鎮靜評分均高于C組，且B2組高于B1組;B2組術后惡心、嘔吐發生率高于C組、B1組，差異均有統計學意義（P<0.05）。故推薦布托啡諾的用量為4 mg。盡管三組產婦術后首次下床時間、術后至出院時間的比較，差異無統計學意義（P>0.05），B1組產婦術后鎮痛滿意度高于C組、B2組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明術后單次TAP阻滯的鎮痛時效足以滿足產婦術后腹壁切口鎮痛的需要，產婦術后能早期下床活動促進術后恢復，但單用局麻藥的TAP阻滯不能很好地緩解宮縮痛，布托啡諾的內臟鎮痛優勢便很好地彌補了這一缺點，但布托啡諾用量過大則會使產婦鎮靜過度甚至出現嗜睡且惡心嘔吐發生率更高，由此使患者對這一術后疼痛管理的滿意度降低。本試驗尚有不足之處，如未設置空白組對照、納入研究的病例數較少、缺乏疼痛的客觀評價指標如測定研究對象血液中炎癥介質的含量等。

綜上所述，4 mg布托啡諾復合甲哌卡因TAP阻滯用于剖宮產術后鎮痛，在術后24 h內，可產生良好的腹壁切口鎮痛效果，也可抑制因子宮收縮引起的宮縮痛，且不良反應少、產婦滿意度高，是一種理想的剖宮產術后多模式鎮痛的方法。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：田婧）