氟康唑口服聯合克霉唑栓及乳酸桿菌陰道用藥治療外陰陰道假絲酵母菌病對陰道分泌物中抗菌肽LL-37、防御素5水平的影響觀察

曾妍

【摘要】 目的：探究氟康唑口服聯合克霉唑栓及乳酸桿菌陰道用藥治療對外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）患者陰道分泌物中抗菌肽LL-37、防御素5（HD5）的水平影響。方法：選取2019年12月-2020年9月到本院就診的VVC患者86例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各43例。給予對照組氟康唑片口服及克霉唑栓治療，觀察組在對照組的基礎上給予陰道用乳桿菌活菌膠囊聯合治療。比較兩組患者停藥2、4周的臨床療效;比較兩組治療前及停藥2、4周時的癥狀體征評分、陰道微生態環境（乳桿菌分級）及陰道分泌物中相關因子（抗菌肽LL-37、HD5）水平;比較兩組患者治療期間不良反應發生情況及停藥后6個月內的復發情況。結果：觀察組的治療效果優于對照組（P<0.05）。停藥2、4周時，兩組的臨床癥狀體征評分均明顯低于治療前，且觀察組均顯著低于對照組（P<0.05）。停藥2、4周時，兩組乳桿菌分級均較治療前明顯改善，且停藥2周時，觀察組的乳桿菌分級情況明顯優于對照組（P<0.05）;停藥4周時，兩組乳桿菌分級情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。停藥2、4周時，兩組抗菌肽LL-37及HD5水平均較治療前明顯降低，且觀察組停藥2周時上述指標水平均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組頭暈頭痛、惡心嘔吐等輕度不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者停藥后6個月內復發率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：抗真菌藥物與乳酸桿菌陰道用藥相結合的治療模式具有起效快，提高機體免疫力，有效預防短期內復發的優勢。

【關鍵詞】 外陰陰道假絲酵母菌病 氟康唑片 陰道用乳桿菌活菌膠囊 抗菌肽LL-37 防御素5 復發

[Abstract] Objective： To explore the effect of oral administration of Fluconazole Tablets combined with Clotrimazole Suppositories and Lactobacillus for vaginal use on the levels of antimicrobial peptide LL-37 and human defensin 5 （HD5） in vaginal secretions of patients with vulvovaginal candidiasis （VVC）. Method： A total of 86 patients with VVC who visited our hospital from December 2019 to September 2020 were selected. The patients were divided into observation group and control group by random number table method， 43 cases in each group. The control group was treated with Fluconazole Tablets orally and Clotrimazole Suppositories， while the observation group was additively treated with Live Lactobacillus Capsule for vaginal use. The clinical efficacy of two groups were compared after 2 and 4 weeks of drug withdrawal. The scores of symptoms and signs， the vaginal microecological environment （Lactobacillus classification） and the levels of related factors （antimicrobial peptide LL-37 and HD5） in vaginal secretion were compared between the two groups before treatment and after 2 and 4 weeks of drug withdrawal. The incidence of adverse reactions during treatment and the recurrence within 6 months after drug withdrawal were compared between the two groups. Result： The treatment effect of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. After 2 and 4 weeks of drug withdrawal， the scores of clinical symptoms and signs in both groups were significantly lower than those before treatment， and the scores in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After 2 and 4 weeks of drug withdrawal， the classification of Lactobacillus in both groups were significantly improved compared with those before treatment; and after 2 weeks of drug withdrawal， the classification of Lactobacillus in observation group was significantly better than that in control group （P<0.05）; there was no significant difference in the classification of Lactobacillus between the two groups after 4 weeks of drug withdrawal （P>0.05）. After 2 and 4 weeks of drug withdrawal， the levels of antimicrobial peptide LL-37 and HD5 in both groups were significantly lower than those before treatment， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group after 2 weeks of drug withdrawal （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of mild adverse reactions such as dizziness， headache， nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group within 6 months of drug withdrawal （P<0.05）. Conclusion： The treatment mode combining antifungal drugs with Lactobacillus vaginal medication has the advantages of rapid onset， improving the body’s immunity and effectively preventing short-term recurrence.

[Key words] Vulvovaginal candidiasis Fluconazole Tablets Live Lactobacillus Capsule for Vaginal Use Antibacterial peptide LL-37 Human defensin 5 Recurrence

First-author’s address： Hubei 672 Orthopaedics Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Wuhan 430079， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.034

外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）既往又被稱為霉菌性陰道炎、外陰陰道念珠菌病等，白假絲酵母菌為其主要致病菌[1]。臨床根據患者發病特征將該病分為單純性和復雜性VVC兩種類型。單純性VVC主要為偶發性輕中度VVC，而復雜性VVC類型多樣，主要包括復發性及重度VVC等[1]。統計發現，我國VVC患病率逐年增高，約75%的女性一生中至少患一次VVC[2]。氟康唑口服聯合克霉唑栓是臨床治療VVC的常用手段。但多數患者易對其產生耐藥性，愈后復發率較高[3]。相關研究指出，乳酸桿菌膠囊輔助治療在調節陰道微生態環境，降低復發率方面效果良好[4]。為進一步探究該療法在VVC中的干預作用，為臨床研究提供理論支持，本研究選取2019年12月-2020年9月到本院就診的符合選樣要求的患者，分別給予抗真菌藥物常規治療及抗真菌藥物聯合乳酸桿菌膠囊治療，并分析修改差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年9月到本院就診的VVC患者86例。（1）納入標準：①經臨床婦科檢查及生化檢查確診，且符合VVC診斷標準，即外陰陰道瘙癢、疼痛或灼熱感，外陰潮紅或充血，分泌物增多或豆腐渣樣，顯微鏡鏡檢假絲酵母菌陽性[5];②無氟康唑片及克霉唑栓過敏及相關治療禁忌者;③年齡18～50歲，初次發病且有性生活史者;④單純性VVC，且癥狀評分<7分者。（2）排除標準：①入組前1周內有細菌性或滴蟲性陰道炎用藥史者;②經期、妊娠或哺乳期婦女;③患有宮頸疾病或盆腔炎癥者;④精神異常或合并惡性腫瘤者;⑤患有嚴重心、肝、腎功能不全者。（3）剔除標準：①研究中途妊娠者;②自主退出研究或中途失訪者;③用藥依從性差者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各43例。所有患者知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對照組氟康唑片口服及克霉唑栓治療，清潔外陰后將克霉唑栓（生產廠家：江蘇遠恒藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20063855，規格：0.15 g/枚）置入陰道，1枚/次，1次/d，連續給藥7 d;同時給予患者氟康唑片（生產廠家：武漢東信醫藥科技有限責任公司，批準文號：國藥準字H20084422，規格：50 mg）口服治療，150 mg頓服，1次/周，連續給藥2周;叮囑患者用藥期間禁止性生活。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上給予陰道用乳桿菌活菌膠囊聯合治療，觀察組在連續使用克霉唑栓7 d后，開始使用陰道用乳桿菌活菌膠囊（生產廠家：內蒙古雙奇藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字S20030005，規格：0.25 g/粒）治療，清潔外陰后將陰道用乳桿菌活菌膠囊置入陰道深部，1粒/次，1次/d，連續給藥10 d;期間同時口服氟康唑片，服用方法同對照組。

1.3 觀察指標及判定標準 于患者停藥2、4周復檢時，取其陰道分泌物進行常規假絲酵母菌顯微鏡鏡檢，并結合其臨床癥狀體征變化評估療效;于患者治療前及停藥2、4周復檢時記錄其臨床癥狀體征評分、陰道分泌物乳桿菌分級狀況;采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定患者陰道分泌物中抗菌肽LL-37、防御素5（HD5）水平;記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況及停藥后6個月內的復發情況。

1.3.1 臨床療效評估 治愈：停藥2、4周復檢時2次陰道假絲酵母菌鏡檢、培養結果均為真菌陰性，且外陰瘙癢、白帶增多等癥狀體征完全消失;有效：停藥2、4周復檢時出現1次菌絲鏡檢或培養結果為陽性;癥狀體征消失;無效：停藥2、4周復檢時有1次鏡檢假絲酵母菌陽性，癥狀體征再次出現[6]。

1.3.2 癥狀體征評估 參照《外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）診治規范修訂稿》中VVC癥狀體征評分標準，對患者外陰瘙癢、疼痛、充血水腫、抓痕皸裂、糜爛及分泌物量進行評分，按照患者的病情嚴重程度記0、1、2、3分，分值越高表示患者癥狀體征越明顯;將總分≥7分評定為重度VVC[7]。

1.3.3 陰道乳桿菌分級評估 采用陰道分泌物陰道鏡檢乳桿菌分級，Ⅰ級：分泌物中主要為形態多樣的乳桿菌，無其他雜菌;Ⅱa級：分泌物為以乳桿菌為主的混合菌群;Ⅱb級：混合菌群，乳桿菌比例較少;Ⅲ級：乳桿菌嚴重減少，雜菌較多[8]。

1.3.4 復發評估 復檢時假絲酵母菌鏡檢結果由陰性轉為陽性，且癥狀體征再次出現。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組的臨床療效比較 研究期間對照組因用藥依從性差剔除1例，觀察組失訪1例，兩組各剩余42例有效病例。觀察組的治療效果優于對照組，差異有統計學意義（Z=1.973，P=0.049），見表2。

2.3 兩組臨床癥狀體征評分比較 治療前，兩組的臨床癥狀體征評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;停藥2、4周時，兩組的臨床癥狀體征評分均明顯低于治療前，且觀察組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組乳桿菌分級比較 治療前，兩組陰道乳桿菌分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）;停藥2、4周時，兩組乳桿菌分級均較治療前明顯改善（P<0.05）。停藥2周時，觀察組的乳桿菌分級情況明顯優于對照組（Z=2.024，P=0.044）;停藥4周時，兩組乳桿菌分級情況比較，差異無統計學意義（Z=1.823，P=0.069）。見表4。

2.5 兩組不良反應發生情況及復發情況比較 兩組患者治療期間均未出現肝腎功能異常等嚴重不良反應。兩組頭暈頭痛、惡心嘔吐等輕度不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者停藥后6個月內復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組抗菌肽LL-37及HD5的水平比較 治療前及停藥4周時，兩組患者陰道分泌物中抗菌肽LL-37及HD5水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;停藥2、4周時，兩組抗菌肽LL-37及HD5水平均較治療前明顯降低，且觀察組停藥2周時上述指標水平均顯著低于對照組（P<0.05）。見表6。

3 討論

VVC主要是由患者陰道假絲酵母菌失調引發的一種臨床常見的婦科疾病，可誘發患者出現外陰瘙癢、陰道分泌物異常等癥狀，嚴重影響其生活質量。正常情況下，女性陰道作為一個復雜的微生態系統，其內的多種微生物、真菌等處于動態平衡狀態。而假絲酵母菌為陰道中的條件致病菌，當陰道pH為3.7～4.5時，其自凈能力正常，假絲酵母菌的生長得到抑制。當某種因素導致陰道弱酸環境改變，酸度增加時，假絲酵母菌可大量繁殖，從而引發陰道炎癥[9]。氟康唑片及克霉唑栓等抗真菌類藥物雖可有效殺死過量的假絲酵母菌，但無法修復陰道受損的內環境，恢復機體天然防御體系[10]。本研究分析了抗真菌類藥物聯合乳酸桿菌陰道用藥對VVC患者的干預效果。

本研究結果顯示，給予觀察組患者氟康唑片聯合克霉唑栓及乳酸桿菌陰道膠囊治療后，其停藥后復檢時的臨床療效、癥狀體征評分及陰道乳桿菌分級狀況較對照組明顯改善。說明給予VVC患者抗真菌類藥物與乳酸桿菌制劑相結合的療法，比單獨使用抗真菌藥物效果更佳。分析原因為氟康唑片及克霉唑栓等唑類抗真菌藥物可通過干擾細胞色素P450的活性，抑制真菌細胞膜的合成及胞內氧化酶、過氧化酶活性，從而達到殺死過量真菌細胞的目的[10]。陳曦等[11]通過建立VVC大鼠模型，發現抗真菌藥物制霉素對大鼠上皮細胞超微結構的改變及局部免疫狀態失調有良好的改善作用。但實踐發現，長期使用抗生素類藥物會破壞陰道內環境穩定，產生耐藥性，且具有肝腎毒性[12]。乳桿菌被證明是陰道中的優勢菌種，具有維持陰道酸堿平衡，抑制多種致病菌生長的作用。乳酸桿菌膠囊以乳酸桿菌活菌為主要成分，與抗真菌類藥物聯用，可在殺死致病菌的同時，調節陰道pH值，糾正菌群紊亂，降低復發率。相關研究指出，乳酸桿菌可與假絲酵母菌等致病菌競爭性黏附或競爭營養物質，以抑制致病菌大量繁殖;還可通過分解宿主上皮細胞中的糖原產生乳酸，以降低陰道pH值，調節酸堿平衡;同時，乳酸桿菌代謝產生的過氧化氫（H2O2）、細菌素、類細菌素等有效成分，在抑菌、抗病毒、提高機體免疫力方面效果顯著[13]。陳娟等[14]證明乳酸桿菌膠囊聯合常規藥物可有效降低VVC患者陰道分泌物的炎性因子水平及復發率。這與本研究結論相符，本研究結果顯示停藥后6個月內觀察組患者的疾病復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

此外，乳酸桿菌還可調節機體免疫反應，以抵抗致病菌侵襲。在細胞及體液免疫中其可激活補體及巨噬細胞的功能，促進菌體細胞壞死;在黏膜免疫中其通過增強吞噬細胞活性，激活IL-10、INF-γ等多種調控因子以抑制炎癥反應[15]。抗菌肽LL-37及HD5均是機體黏膜防御中的重要因子，對真菌、革蘭陽性菌等具有廣譜抗菌性。有報道指出，抗菌肽LL-37不僅可破壞假絲酵母菌的菌體細胞壁，還可通過與菌體細胞壁上外切β-1，3-葡聚糖Xog1p相結合，降低菌體在陰道壁的定植能力;同時還具有抑制假絲酵母菌RNA的轉錄及表達作用[16]。本研究中治療前及停藥4周時，兩組患者陰道分泌物中抗菌肽LL-37及HD5水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;停藥2、4周時，兩組抗菌肽LL-37及HD5水平均較治療前明顯降低，且觀察組停藥2周時上述指標水平均顯著低于對照組（P<0.05）。提示在患者出現假絲酵母菌感染時，陰道局部黏膜分泌高水平的抗菌肽LL-37及HD5以抑制VVC進展，而后隨著抗真菌藥物及乳酸桿菌制劑的藥物作用，陰道炎癥及病原菌數量得以控制，分泌物中的抗菌肽LL-37、HD5水平逐漸降低直至恢復正常狀態。此前有研究將LL-37及HD5重組蛋白應用于小鼠模型，或將其重組質粒瞬時轉染到人陰道上皮細胞中，發現重組LL-37、HD5蛋白對假絲酵母菌有良好的抑制作用[17-18]。但目前關于上述作用機制的報道較少，且HD5的作用機制尚不明確。本研究結果顯示，兩組患者治療期間僅有少數患者出現頭暈頭痛、惡心嘔吐等輕度不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），且隨著治療進程的推進，上述癥狀逐漸消失，證明唑類抗真菌藥物與乳酸桿菌制劑聯合用藥安全性良好。

綜上所述，采用乳酸桿菌陰道用藥聯合常規唑類抗真菌藥物治療VVC效果良好。與單獨使用抗真菌藥物治療相比，該療法具有明顯的調節機體免疫力及降低復發率的優勢，具有臨床推廣意義。

參考文獻

[1]李星爍，盧曉博，董夢婷，等.微生態檢測在評價單純性外陰陰道假絲酵母菌病治療效果中的應用價值[J].中華檢驗醫學雜志，2018，41（4）：292-295.

[2] Naeimi B，Mirhendi H，Khamisipour G，et al.Candida africana in recurrent vulvovaginal candidiasis （RVVC） patients： frequency and phenotypic and genotypic characteristics[J].J Med Microbiol，2018，67（11）：1601-1607.

[3]張蕾，廖秦平，王朝華，等.克霉唑陰道膨脹栓與克霉唑陰道片治療輕中度外陰陰道假絲酵母菌病多中心、隨機、開放、陽性藥物平行對照臨床非劣效研究[J].中華婦產科雜志，2020，55（10）：697-702.

[4]楊賽花，陳瀅.克霉唑陰道片與乳桿菌制劑聯合及序貫治療重度外陰陰道假絲酵母菌病療效[J].中國微生態學雜志，2020，32（11）：93-97.

[5]歐陽振波，黃志霞，袁瑞瑩，等.中、美、加外陰陰道假絲酵母菌病診治指南解讀[J].現代婦產科進展，2016，25（1）：56-58.

[6]盧曉博，李星爍，李會陽，等.氟康唑單純口服及聯合硝呋太爾片治療外陰陰道假絲酵母菌病合并需氧菌性陰道炎的療效觀察[J].現代婦產科進展，2018，27（5）：4-8.

[7]劉朝暉，廖秦平.外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）診治規范修訂稿[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（6）：401-402.

[8] Cruciani F，Biagi E，Severgnini M，et al.Development of a microarray-based tool to characterize vaginal bacterial fluctuations and application to a novel antibiotic treatment for bacterial vaginosis[J].Antimicrob Agents Chemother，2015，59（5）：2825-2834.

[9] Hillier S，Gould V，Beamer M，et al.Diagnostic accuracy of clinical criteria for bacterial vaginosis， vulvovaginal candidiasis and BV/VVC co-infections[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2019，221（6）：671-672.

[10]劉飛飛，王琴琴，王玙，等.口服氟康唑聯合克霉唑栓治療念珠菌性陰道炎臨床療效的meta分析[J].中國真菌學雜志，2018，13（5）：257-261.

[11]陳曦，李婷，王風娟，等.外陰陰道假絲酵母菌病模型大鼠陰道局部免疫調節的變化[J].中華婦產科雜志，2019，54（5）：330-337.

[12]范愛萍，王履，薛鳳霞.復發性外陰陰道假絲酵母菌病發病機制及診治研究進展[J].中國婦產科臨床雜志，2018，19（2）：174-177.

[13] Zhang Rui，Zhong Weifang，WU Wenxiang，et al.Research on biological function of vaginal lactobacillus in vulvovaginal candidiasis[J].Chinese Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology，2019，4（6）：293-296.

[14]陳娟，李衛.乳酸菌陰道膠囊聯合常規用藥治療復發性外陰陰道假絲酵母菌病的作用[J].中國臨床醫生雜志，2018，46（4）：482-484.

[15]張瑞，種魏芳，吳文湘，等.乳桿菌功能改變與外陰陰道假絲酵母菌病[J].中國婦產科臨床雜志，2019，20（3）：224-226.

[16] Erhart W，Alkasi O，Brunke G，et al.Induction of Human β-defensins and Psoriasin in Vulvovaginal Human Papillomavirus-Associated Lesions[J].Journal of Infectious Diseases，2011，204（3）：391-399.

[17]王芳，霍彥，尹利榮，等.原核表達純化的抗菌肽LL-37重組蛋白對小鼠外陰陰道假絲酵母菌病的治療作用[J].中華婦產科雜志，2016，51（7）：530-534.

[18]王芳，孫蓓，李紅，等.陰道上皮細胞轉染抗菌肽LL-37和防御素5后對假絲酵母菌的抑制作用[J].中華婦產科雜志，2012，47（3）：205-211.

（收稿日期：2021-05-24） （本文編輯：姬思雨）