阿替普酶靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中的短期效果及安全性分析

鄧歆波

【摘要】 目的：觀察阿替普酶靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中（MIS）的短期效果及安全性。方法：回顧性分析本院2018年6月-2020年12月收治的急性MIS患者的一般資料，根據是否行溶栓治療分為研究組38例和對照組35例，其中研究組采用阿替普酶靜脈溶栓，對照組不行溶栓治療。觀察兩組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分變化，采用改良Rankin量表（mRS）評估患者預后，同時記錄患者治療90 d內非癥狀性顱內出血（非SICH）、癥狀性顱內出血（SICH）發生情況和復發情況。結果：治療14、90 d后，研究組NIHSS評分均低于對照組（P<0.05）;研究組mRS評分0～2分32例，預后良好率為84.2%，顯著高于對照組的62.9%，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療90 d內均無死亡病例，兩組治療90 d內非SICH、SICH、復發例數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：阿替普酶靜脈溶栓治療急性MIS患者安全性較高，可有效改善患者神經功能損傷程度，促進預后。

【關鍵詞】 阿替普酶 靜脈溶栓 輕型缺血性卒中 安全性

[Abstract] Objective： To observe the short-term efficacy and safety of Alteplase intravenous thrombolysis in the treatment of acute minor ischemic stroke （MIS）. Method： The clinical data of acute MIS patients in our hospital from June 2018 to December 2020 were analyzed， according to whether or not thrombolytic therapy was received， they were divided into study group （38 cases） and control group （35 cases）. The study group received intravenous thrombolytic therapy with Alteplase， while the control group did not receive thrombolytic therapy. The changes of NIHSS score before and after treatment in the two groups were observed， and the prognosis of the patients was evaluated with modified Rankin Scale （mRS）， the incidence of asymptomatic hemorrhage， symptomatic intracranial hemorrhage （SICH）， recurrence rate were recorded within 90 d of treatment. Result： After 14 and 90 d of treatment， the NIHSS scores in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The mRS score of 32 patients in the study group was 0-2， and the rate of good prognosis was 84.2%， which was significantly higher than 62.9% of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The number of asymptomatic bleeding， symptomatic bleeding and recurrence cases in the two groups within 90 d of treatment， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Intravenous thrombolysis with Alteplase in patients with acute MIS is safe and can effectively improve the degree of neurological damage and promote the prognosis of patients.

[Key words] Alteplase Intravenous thrombolysis Minor ischemic stroke Safety

First-author’s address： Yichun People’s Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.038

腦卒中目前是全世界范圍內三大致死性疾病之一，根據發病機制可分為缺血性和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中患者因腦組織血流中斷，可在短期內出現缺氧、缺血性壞死，嚴重時還會影響患者神經功能[1]。報道顯示對于缺血性腦卒中患者早期行溶栓治療，能夠迅速改善患者神經功能[2]，然而這一研究主要針對中重度腦卒中患者。對于腦卒中量表（NIHSS）評分≤5分的輕型缺血性卒中（MIS），是否行靜脈溶栓治療仍有爭議[3]。相關研究顯示約有1/3的MIS患者未行溶栓治療，導致出院后復發率達10%～20%[4]。故目前臨床缺血性卒中診治指南已將MIS列為溶栓治療的相對禁忌證，文獻[5]研究表明早期溶栓能夠使急性MIS患者獲益，且安全性良好。循證醫學研究已證實采用阿替普酶對急性中重度缺血性卒中進行溶栓治療效果顯著[6]，但在急性MIS中的研究仍有限。為此筆者對本院2018年6月-2020年12月收治入院的急性MIS患者行阿替普酶靜脈溶栓治療的效果及安全性做一研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月-2020年12月本院收治的急性MIS患者的臨床資料，根據是否行溶栓治療分為研究組38例和對照組35例。納入標準：（1）所有患者均符合臨床診治指南中關于急性缺血性卒中的診斷標準[7]，并經CT或MRI確診;（2）發病4.5 h內入院;（3）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤5分，且每項得分為0～1分，意識狀態評分為0分[8]。排除標準：（1）近期合并顱腦外傷史;（2）顱內占位性病變;（3）凝血功能異常，合并溶栓禁忌證;（4）機體重要器官功能障礙;（5）顱內出血。所有患者及家屬均知情同意，本研究已經院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均行他汀類藥物降血脂、營養神經、依達拉奉清除自由基等治療，同時進行營養支持、補充電解質、維持酸堿平衡等處理。研究組同時予以阿替普酶（生產廠家：德國勃林格殷格翰制藥公司，批準文號：注冊證號S20110052，規格：50 mg/支）靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量≤90 mg，將其混于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中，首先將總劑量藥物的10%于1 min內靜脈推入，剩余的90%劑量于60 min內靜脈滴注，治療過程中注意監測患者生命體征，治療24 h后復查頭顱CT，排除顱內出血后開始口服阿司匹林300 mg，1次/d（生產廠家：廣東九明制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44021139，規格：100 mg/片），對于存在顱內出血的患者需暫停用藥，待復查頭顱CT無顱內出血后繼續口服阿司匹林300 mg，1次/d。治療2周后改為100 mg，1次/d，整體療程為90 d。對照組在對癥治療基礎上同時口服100 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷（生產廠家：杭州賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20140437，規格：75 mg/片），并于次日清晨將劑量改為阿司匹林100 mg，1次/d和氯吡格雷75 mg，1次/d，治療2周后方案改為阿司匹林100 mg/次，1次/d，整體療程為90 d。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）NIHSS評分。兩組患者于治療前和治療14、90 d采用NIHSS量表對神經功能缺損情況進行評估。（2）預后評估。采用改良Rankin量表（mRS）于治療90 d后對患者神經功能恢復情況進行評估，0～2分為預后良好，3～5分為預后不良，6分代表死亡[9-10]。（3）安全性評價。記錄患者治療90 d內無癥狀性出血和癥狀性顱內出血（SICH）的發生情況、復發（根據復查的CT、MRI證實再次出現急性MIS）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 入院時，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療14、90 d后，研究組NIHSS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療90 d后mRS評分情況比較 治療90 d后，研究組預后良好率為84.2%，高于對照組62.9%，差異無統計學意義（字2=4.017，P=0.021），見表3。

2.4 兩組治療安全性比較 兩組治療90 d內非SICH、SICH、復發例數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

腦血管疾病已成為我國患者死亡的首要原因，研究顯示我國腦卒中患病率居世界第一，并且每年以8.7%的速率增加，其中以缺血性卒中所占比例最高，達69.6%～70.8%，故探討治療缺血性腦卒中的有效方案迫在眉睫[11-12]。目前臨床診治指南中推薦對于急性缺血性腦卒中患者應早期行靜脈溶栓治療，并且越早溶栓預后越好，然而上述指南主要針對中重度腦卒中患者，對于急性輕型缺血性卒中患者是否早期行溶栓治療觀點不一，部分臨床醫師認為MIS患者預后較好同時溶栓治療并發癥風險較高，所以選擇保守治療[13]。然而已有部分臨床研究表明，急性MIS患者的預后并非那么好，其致殘率、復發率較高[14-15]。因此本研究中筆者對于急性MIS患者早期采用阿替普酶行靜脈溶栓治療。

研究顯示，缺血性卒中患者早期腦組織尚未完全壞死，通過將堵塞血管再通，還可將缺血性半暗帶挽救回來，而發病4.5 h內是對血栓進行溶解的最佳時機，《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中推薦靜脈溶栓時機越早，患者預后越好，出血風險也更低[16]。故本研究中筆者對研究組患者入院4.5 h內進行溶栓治療，結果顯示，治療14、90 d后，研究組NIHSS評分均明顯低于對照組，同時研究組mRS評分的預后良好率為84.2%高于對照組62.9%，差異均有統計學意義（P<0.05）。這一結果與文獻[17-18]用rt-PA對急性MIS患者進行早期靜脈溶栓治療的效果一致。這表明急性MIS患者可以受益于4.5 h內的阿替普酶靜脈溶栓治療，患者經早期溶栓治療后神經功能明顯改善，同時預后良好。分析認為，阿替普酶是一種治療腦梗死患者較為有效的溶栓藥物，其能夠結合機體網狀纖維蛋白，增強患者體內纖溶酶的活性，繼而溶解顱內血栓，迅速恢復患者腦部血流供應，改善患者神經功能及預后[19]。這一結果為急性MIS的早期溶栓治療提供了依據。

關于溶栓治療安全性方面，顱內出血是各類靜脈溶栓治療最常見及嚴重的并發癥，這也是目前臨床醫師對MIS患者溶栓治療持謹慎態度的最關鍵原因[20]。本研究筆者通過對所有患者觀察治療90 d的情況，兩組患者均無死亡病例，同時兩組治療90 d內非SICH、SICH、復發例數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。說明使用阿替普酶靜脈溶栓治療急性MIS在改善患者神經功能癥狀，促進預后的同時，安全性也值得肯定，與常規抗血小板治療相比，并未增加顱內出血等嚴重并發癥發生的風險。然而筆者認為為確保溶栓治療的安全性，應注意其絕對禁忌證，同時治療后早期注意觀察患者神經系統癥狀，隨時復查頭顱CT，警惕顱內出血的發生，以免影響治療效果。

綜上所述，采用阿替普酶靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中患者，能夠有效地改善患者神經功能損傷程度，促進患者預后，同時安全性尚可。然而本研究仍存在一定局限性，首先樣本量相對較小且為單中心研究，同時隨訪時間較短。因此未來應開展專門針對這類患者的大樣本隨機對照試驗，同時延長隨訪時間，以確定其遠期療效。

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（收稿日期：2021-03-02） （本文編輯：張爽）