真武湯聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉對射血分數降低型心力衰竭陽虛水泛型Toll樣受體4/核因子κB信號通路的影響※

黃 靜 莊光彤

(成都中醫藥大學附屬第三醫院心血管病科，四川 成都 611730)

心力衰竭(以下簡稱心衰)是各類心血管疾病的終末期表現及最主要死因，目前臨床多以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻斷劑治療為主，雖然可有效改善患者預后，但再住院率、病死率較高[1]。中醫學無心衰病名，但《內經》中有“心痹”“心脹”“心咳”等相似描述，多數醫家認為，該病初期多以心氣虛為主，發病日久可造成陽氣虛衰，加重喘促、水腫等癥狀。從心衰的病理特點來看，水濕及痰飲是臨床治療的重點。隨著中醫學的發展，中醫藥及中西結合治療心衰取得了顯著進展[2]。沙庫巴曲纈沙坦鈉為血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，能抑制醛固酮系統過度激活，保護心臟，降低心衰患者心血管病死亡風險20%或降低心衰住院率21%[3]。真武湯為《傷寒論》中的經典名方，具有溫經助陽、祛寒化濕的功效，方奕芬等[4]用其治療舒張性心衰陽虛水泛證取得了滿意效果。射血分數降低型心衰以左心室射血分數(LVEF)<40%為主要特點，患者可有呼吸困難、乏力、水腫等臨床表現，生活質量和生命受到嚴重影響。本研究在常規抗心衰治療的基礎上采用真武湯聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療射血分數降低型心衰陽虛水泛型60例，并與安慰劑聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療60例對照，觀察對患者Toll樣受體4/核因子κB(TLR4/NF-κB)信號通路的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月—2021年3月成都中醫藥大學附屬第三醫院心血管內科住院的射血分數降低型心衰陽虛水泛型患者120例，按照隨機數字表法分為2組，每組各60例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，有心衰臨床癥狀或體征，LVEF<40%。中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中心力衰竭陽虛水泛型的診斷標準。主癥：心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢水腫，畏寒肢冷；次癥：煩躁汗出，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水；舌象、脈象：舌黯淡或黯紅，苔白滑，脈細促或結代。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；LVEF<40%，血漿腦鈉肽(BNP)>400 pg/mL；美國紐約心臟協會(NYHA)[5]心功能分級為Ⅲ、Ⅳ級；年齡≥18周歲；近2周內未接受其他任何中醫治療；患者和(或)家屬對本研究知情且簽字同意；研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2.3 排除標準 合并嚴重肝腎功能不全、腦血管疾病或惡性腫瘤者；有未行手術治療的瓣膜性心臟病、先天性心臟病，或活動性心肌炎及其他繼發性和浸潤性心肌病；有癥狀的心動過緩或Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯，且未安裝起搏器；精神障礙不能配合完成治療者；預計生存時間<1年；妊娠期或哺乳期女性，或未采取避孕措施的育齡期女性；嚴重過敏體質者。

1.2.4 剔除標準 由于患者隱瞞或研究者失誤等原因導致的誤納入者；依從性差，不能遵醫囑服藥及完善檢查，不能按時隨訪致無法對試驗指標數據進行采集者；在研究過程中，患者自行服用其他藥物或進行其他治療(包括中藥和西藥，以及物理、化學療法等任何其他治療方式)，從而對試驗結果產生影響者；各種不可抗因素導致研究數據無法采集齊全，影響研究結果者。

1.2.5 終止標準 治療中出現嚴重不良事件，突發嚴重疾病需搶救者；服藥1周以上，患者臨床癥狀持續加重需調整治療方案者；研究中發現重大安全隱患，或其他不可抗因素影響試驗應及時終止。

1.2.6 脫落標準 患者失訪；出現藥物過敏或其他嚴重不良事件者；研究過程中，患者自行停止服藥，或拒絕隨訪，或主動要求退出。

1.3 治療方法 2組均予常規抗心衰治療。調節患者情緒，控制、監測體質量，改善生活方式，控制血脂，限制鈉鹽攝入(<3 g/d)，戒煙戒酒，適當運動。使用利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑、螺內酯等藥物治療，并根據患者病情調整藥物用量。治療期間注意觀察患者心率、血壓、血鉀及腎功能情況。

1.3.1 治療組 予真武湯聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療。在停用血管緊張素轉換酶抑制劑和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 36 h后予沙庫巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma Stein AG，國藥準字J20190001，規格50 mg)，起始劑量為25 mg，每日2次口服，之后每2～4周劑量加倍，根據患者血壓耐受程度逐漸調整用量至個體最大耐受劑量，或達靶劑量(200 mg)，每日2次。真武湯藥物組成：茯苓9 g，白芍9 g，生姜9 g，白術6 g，制附子3 g。1劑，由成都中醫藥大學附屬第三醫院智能免煎藥房制成免煎劑型，每次12 g加100 mL溫水沖服，每日3次。中藥、西藥服藥時間間隔30 min。

1.3.2 對照組 予安慰劑聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療。沙庫巴曲纈沙坦鈉用法同治療組。安慰劑為淀粉制劑，劑型、外觀同真武湯一致，由成都中醫藥大學附屬第三醫院智能免煎藥房制備，服用方法同治療組。

1.3.3 療程 2組均連續治療8周，期間連續服用藥物，不間斷。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前、治療4周、治療8周中醫證候(心悸、氣短、水腫、畏寒肢冷)評分、心功能相關指標[LVEF、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、BNP]、外周血炎癥相關指標[C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]水平及TLR4、NF-κB p65蛋白表達情況。①根據患者實際情況對心悸、氣短、水腫、畏寒肢冷分別評分0～3分，評分越高則癥狀越嚴重[6]。②分別采集2組患者空腹靜脈血，采用化學發光免疫法(雅培i-2000 SR全自動化學發光免疫分析儀)檢測血漿BNP水平；采用放射免疫法(試劑盒由北京普朗新技術有限公司提供)檢測IL-6、TNF-α水平；采用免疫比濁法(試劑盒由深圳晶美生物技術有限公司提供)檢測CRP水平；采用蛋白免疫印跡法(試劑盒由Affinity Biosciences公司提供)檢測TLR4、NF-κB p65蛋白表達水平，以β-action作為內參，抗體稀釋倍數按照試劑盒(北京中杉金橋生物技術有限公司)說明書進行，用Image J圖像處理軟件測定各條帶灰度值，蛋白表達水平以目的蛋白條帶灰度值/內參條帶灰度值表示。③采用飛利浦EPIQ7C全數字化彩色多普勒超聲診斷儀(探頭型號S5-1，探頭頻率3.5～5.5 MHz)檢測LVEF、LVEDD、LVESD。

1.5 療效標準[6]顯效：治療后心衰基本控制或心功能提高2級以上，中醫證候積分減少≥70%；有效：心功能提高1級但不及2級，中醫證候積分減少≥30%，<70%；無效：心功能提高不足1級，中醫證候積分減少<30%；加重：心功能惡化1級或1級以上，中醫證候積分高于治療前。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組病例完成情況 治療期間2組均無剔除、終止、脫落病例。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=2.502，P=0.114)。

2.3 2組中醫證候評分比較 見表3。

由表3可見，治療4、8周2組心悸、氣短、水腫、畏寒肢冷評分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組中醫證候評分比較 分，

2.4 2組心功能相關指標比較 見表4。

表4 2組心功能相關指標比較

由表4可見，治療4、8周2組LVEF均較本組治療前升高，LVEDD、LVESD、BNP均較本組治療前降低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，但治療4、8周2組LVEF、LVEDD、LVESD、BNP組間同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 2組外周血炎癥相關指標水平比較 見表5。

表5 2組外周血炎癥相關指標水平比較

由表5可見，治療4、8周2組CRP、IL-6、TNF-α水平均較本組治療前降低，且治療8周治療組CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.6 2組外周血TLR4、NF-κB p65蛋白表達比較 見表6。

表6 2組外周血TLR4、NF-κB p65蛋白表達比較

由表6可見，治療4、8周2組患者外周血TLR4、NF-κB p65蛋白表達均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，但比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

射血分數降低型心衰以心室收縮障礙為主要特征，多發于老年群體，具有發病率高、再住院率高、治療難度大、預后效果差等特點。近年來隨著相關藥物的不斷更新，該病的治療取得了長足的發展，但長期使用可能對患者肝腎功能造成一定的損害[7]。

根據患者臨床癥狀，中醫學將射血分數降低型心衰歸屬于“胸痹”“心悸”“水腫”“喘促”等范疇。《素問·逆調論》載“若心氣虛衰，可見喘息持續不已”“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。中醫學認為該病初期多以心氣虛為主，久病及陽，心陽虛衰，水濕停聚，瘀血內阻，導致心脈不通，出現胸悶、氣短、喘促、水腫等癥狀。而水濕、瘀血病理產物又能影響機體陽氣的生成和運轉，阻塞氣血運行，進一步加重心氣、心陽虛衰，病久不愈，累及肺、脾、腎，肺失通調，脾失運化，腎失開闔，三焦氣化不利，水停濕聚，形成陽虛水泛證。故陽氣虛衰、水濕內阻是其主要病機，為本虛標實之證，本虛為氣虛，標實為水濕、痰飲，病位在心，與肝、脾、腎等密切相關，治宜溫陽益氣，利水滲濕。真武湯為治療脾腎陽虛、水濕泛溢證的代表方，小便不利、四肢困重或水腫、舌淡胖、苔白、脈沉是其主要辨證要點。《傷寒論》82條曰：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”316條載“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。方中附子辛甘性熱，能助心陽，溫脾陽，補腎陽，化氣行水，溫運水濕，散寒止痛，為君藥。臣以茯苓滲濕利水，白術健脾補氣燥濕，使水邪從小便去。佐以生姜溫胃散寒行水，既可助附子溫陽散寒，又合茯苓、白術宣散水濕；加白芍去水氣，利膀胱，柔肝止痛，還能制約附子溫燥傷陰。諸藥合用，共奏溫陽利水之功，且可久服緩治。本研究結果顯示，治療組臨床總有效率高于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療4、8周中醫證候各項評分均低于對照組(P<0.05)。提示真武湯聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉能改善射血分數降低型心衰陽虛水泛證患者臨床癥狀，分析原因為真武湯有溫陽、利水、燥濕的功效。

心功能減退是導致射血分數降低型心衰發生發展的主要原因之一，左心室收縮產生的壓力是心臟向動脈射血的主要動力。沙庫巴曲纈沙坦鈉可以延緩心室重構，擴張心血管，促進尿鈉排泄，以改善心功能，有效控制患者病情[8]。真武湯具有溫陽化氣行水之功，氣行則血行。且現代藥理學研究亦證明，附子中的有效成分具有較強的強心作用，能減少血管阻力，降低外周血壓[9]；干姜中的姜酚類物質能興奮心臟，擴張血管[10]；白術能減少水、鈉重吸收，且能擴張血管，降低血壓[11]。心臟外周阻力減低，心肌興奮，則LVEF增加；血壓循環改善則LVEDD、LVESD降低,最終減少心肌細胞對BNP的合成分泌。本研究結果顯示，治療4、8周2組LVEF、LVEDD、LVESD、BNP組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但均較本組治療前顯著改善(P<0.05)。可見真武湯聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉可促進患者心功能恢復，后期延長觀察時間可能能得到更顯著的效果。

炎癥因子的激活及過度表達是導致心肌損傷、心室重構及心功能惡化的重要生物過程。有研究顯示，炎癥相關因子CRP、IL-6、TNF-α的表達水平與心衰患者的心功能分級及預后密切相關[12]。本研究結果顯示，治療8周，治療組CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。分析原因為白芍中有效成分芍藥總苷能降低IL-6、TNF-α等炎癥因子水平[13]；附子能改善毛細血管通透性，發揮抗炎作用[14]；白術可通過提高機體免疫力發揮抗炎作用[15]。

TLR/NF-κB信號通路是炎癥形成的主要信號通路。其中NF-κB在細胞凋亡和增殖、免疫應答、病毒復制和炎性反應等過程中均發揮著作用，可促進TNF-α、IL-6等炎癥因子的釋放，引發心肌損傷[16]。NF-κB p65是NF-κB家族中的重要成員之一，其磷酸化后從胞漿進入胞核，從而激活相關基因轉錄，誘導炎癥因子釋放。有研究證實，NF-κB p65在心肌組織炎癥中表達上調[17]。TLR是天然免疫系統中最重要的模式識別受體(PRR)，可通過NF-κB等多種信號傳導通路促進炎癥因子釋放，誘發炎性反應并誘導相關靶細胞凋亡。其中TLR4是早期激活心肌缺血再灌注損傷的先天免疫應答的中心，且許多研究亦證實，TLR4及其相關信號傳導通路參與了心衰的發生、發展[18]。本研究結果顯示，治療4、8周治療組外周血TLR4、NF-κB p65蛋白水平低于對照組，雖然2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但亦在一定程度上證實了真武湯在控制炎癥信號通路傳導，減輕炎性反應，控制病情進展方面的價值。推測可能是芍藥苷能抑制TNF-α誘導的人真皮微血管內皮細胞趨化因子mRNA的表達，并抑制NF-κB向核轉運[13]；附子中的有效成分去甲烏藥堿可抑制NF-κB活化，且附子水提物對NF-κB信號傳導通路也有抑制作用[19]。后期可擴大樣本量，延長觀察時間，以提高研究準確性。

綜上所述，真武湯聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療射血分數降低型心衰陽虛水泛型可有效改善患者中醫證候及心功能，減輕炎性反應，下調TLR4、NF-κB p65蛋白水平，臨床療效確切。