七寶美髯湯加減聯合非剝脫性點陣鉺激光治療雄激素性脫發臨床療效及對頭皮血流動力學和毛囊的影響※

張翠俠 陳桂升 管志強 李敬果 唐志銘 王蒙蒙 單 霄 屈 雯 車 明 馬 杰

(南京中醫藥大學附屬徐州醫院皮膚科，江蘇 徐州 221000)

雄激素性脫發(androgenetic alopecia，AGA)是皮膚科常見的脫發性疾病，常見于中青年人群，男性發病率更高，但女性就診率較高。脫發表現為前額鬢角發際線后移、頭頂毛發稀疏等。病因主要與遺傳易感性、雄激素分泌、營養代謝、免疫等相關[1]。近年來，由于生活節奏加快、工作和學習壓力增大，本病發病日趨低齡化、頑固化，目前缺乏有效的治療手段，且存在治療后易復發、不良反應多等問題。脫發給患者造成一定困擾，甚至導致患者出現抑郁、焦慮、恐懼社交等不良情緒。中醫學認為，發為血之余，脫發與氣血有關，同時也與臟腑功能關系密切，究其病機主要為血虛風燥、脾胃濕熱、肝腎不足等[2]。七寶美髯湯加減是針對AGA中醫病機的治療方劑，我們在“有諸形于內,必形于外”的理論指導下應用清熱補腎益精藥物治療AGA，得到患者的認可。非剝脫性點陣鉺激光治療是通過點陣鉺激光器在不同的束能量(35～55 J)和束密度(500～3500微熱區/cm2)參數設置下對脫發區域皮膚照射，產生微小熱損傷區和真皮的變性，破壞真皮-表皮交界處的結構，促進頭皮血液循環，增加腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的產生，調節活性氧(ROS)的活性，進一步促進轉錄因子的產生，從而促進毛囊周期轉化[3-5]。2019年7月—2020年7月，我們采用七寶美髯湯加減聯合非剝脫性點陣鉺激光治療AGA患者48例，并與非剝脫性點陣鉺激光療法治療48例對照，觀察臨床療效及對患者臨床癥狀、血流動力學指標、毛發生長情況的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院皮膚科門診AGA患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組48例，男27例，女21例；年齡21～45歲，平均(32.1±12.3)歲；病程3個月～14年，平均(5.8±2.2)年。對照組48例，男25例，女23例；年齡19～49歲，平均(39.2±20.3)歲；病程6個月～16年，平均(6.5±1.9)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國人雄激素性脫發診療指南》[6]中AGA診斷標準，癥狀表現為脫發區毛發松動，拉發試驗陽性，前額鬢角發際線后移，Hamilton分級為Ⅲ～Ⅳ級。毛發鏡顯示毛干近端變細、變脆，呈“感嘆號”樣發。

1.2.2 納入標準 ①所有患者均符合上述診斷標準；②頭皮皮膚完好無創傷；③患者自愿參與本研究，均簽署知情同意書；④患者在入組前1個月未服用過治療脫發藥物；⑤無其他手術史[7]。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準；②伴有其他皮膚疾病患者；③對光敏感的患者；④過敏體質；⑤患者同時參與其他臨床研究。

1.2.4 剔除標準 ①患者依從性差，無法堅持治療；②治療過程中脫落和失訪；③自愿退出治療；④有嚴重不良反應，無法堅持治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予非剝脫性點陣鉺激光照射治療[8]。方法：溫水清潔頭皮，外涂利多卡因乳膏(同方藥業集團有限公司，國藥準字H20063466)表面麻醉。選用MCL30型非剝脫點陣鉺激光治療系統(德國Asclepion公司)，波長2940 nm，能量密度2～160 J/cm2，頻率最大20 Hz。患者取俯臥位，激光治療參數:能量密度35～55 J/cm2，4層打孔，治療深度160～185 μm，點陣密度5%～10%。治療過程中始終保持治療頭垂直于治療區皮膚，依次進行脫發部位全面掃描。治療后即刻予復方黃柏液(山東漢方制藥有限公司，國藥準字Z10950097)冷噴。每3周治療1次，連續治療2次。照射治療后1個月內應避免陽光曝曬。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合七寶美髯湯加減治療。藥物組成：羌活15 g，當歸15 g，側柏葉52 g，枸杞子50 g，制何首烏25 g，黑芝麻80 g，核桃仁10 g，桑椹50 g，生地黃12.5 g，川芎10 g，菊花25 g，天麻10 g，菟絲子25 g，牡丹皮5 g，甘草5 g。日1劑，采用華潤三九醫藥股份有限公司生產的顆粒劑，1劑分裝2包，每日早、晚各1包開水沖服。共治療6周。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀評分 參照《中國人雄激素性脫發診療指南》[6]，2組治療前后采用調查問卷形式對脫發、瘙癢、油膩性、脫屑臨床癥狀進行評分，評分方法見表1。其中脫發評分方法：囑患者5 d不洗頭，根據拉發試驗，用示指和中指輕力拉起50～60根頭發，記錄拔下的毛發數量。

表1 AGA癥狀評分方法

1.4.2 頭皮血流動力學檢測 2組治療前后使用ACUSON 128XP/10型超聲顯像儀(美國阿克松公司)，檢測患者脫發區血流動力學指標[脫發區動脈內徑、峰值流速(Vmax)、血流阻力指數(RI)和血流速度時間積分(VTI)]，探頭頻率為7.0 MHz。

1.4.3 毛囊數量及毛發生長情況 2組治療前后使用JY-2240顯微醫學影像工作站(江蘇錦源醫療科技有限公司)檢測脫發區毛囊數量、毛發新生數量。利用放大鏡和鑷子選取脫發區最長毛發10根,測量長度，計算毛發生長速度。

1.5 療效標準 療效比率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。明顯改善：患者毛發脫落基本停止，脫發區有新的毳毛生成，新生毛發與健發區毛發基本一致，頭皮油膩性正常，療效比率≥0.9；部分改善:患者毛發新生區域占總脫發區域的60%～90%，脫發區域瘙癢、油脂分泌、脫屑情況較治療前有部分改善，療效比率≥0.6，<0.9；輕度改善：患者毛發新生區域占總脫發區域的30%～60%，脫發區域瘙癢、油脂分泌、脫屑情況較治療前有部分改善，療效比率≥0.3，<0.6；無效:患者毛發新生區域占總脫發區域面積<30%，瘙癢、油脂分泌等癥狀沒有明顯改善，療效比率<0.3。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后癥狀評分比較 見表3。

表3 2組治療前后癥狀評分比較 分，

由表3可見，治療后2組各癥狀評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后脫發區頭皮血流動力學指標比較 見表4。

表4 2組治療前后脫發區頭皮血流動力學指標比較

由表4可見，治療后治療組動脈內徑、Vmax、VTI均較本組治療前升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，對照組動脈內徑、VTI均升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，且治療后治療組動脈內徑、VTI均高于對照組(P<0.05)，RI低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后及2組治療后Vmax比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后毛囊數量及治療后毛發生長情況比較 見表5。

表5 2組治療前后毛囊數量及治療后毛發生長情況比較

由表5可見，治療后2組毛囊數量均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組毛囊數量、毛發生長速度、毛發新生數量均高于對照組(P<0.05)。

2.5 不良反應情況 對照組出現不良反應2例，治療組出現不良反應1例，均為照光開始時出現的皮膚干燥、瘙癢，告知患者放松心情，為皮膚應激反應，中藥冷噴之后癥狀消失繼而可以繼續進行治療。

3 討論

AGA是臨床常見的毛發疾病，患者就診時脫發已持續一段時間，外在形象的改變給患者的工作、生活帶來了很多困擾。現有研究表明，AGA主要是與遺傳、雄激素分泌、生活壓力大、熬夜等多因素有關[9-10]。目前，AGA治療手段主要為米諾地爾外用、口服螺內酯、短期聯合糖皮質激素、物理激光治療。對照組選用非剝脫性點陣鉺激光是近年來激光皮膚科常用的物理治療措施，利用局灶性光熱作用原理在點陣式鉺激光光熱解器作用下，將一束激光分成若干規律排列的微光束，在頭皮表面穿透，打出許多特定深度的微孔，形成多個柱形結構的微小熱損傷區，同時又降低了激光創傷面積，有利于創傷迅速修復；再由于其鉺激光作用波長為2940 nm，與皮膚中水的最大吸收峰值一致，鉺激光作用于皮膚表面可以使組織液和細胞內液精確汽化，使得皮膚中的水份充分吸收， 在瞬間由外而內地將皮膚移除，同時這種損傷會啟動皮膚的修復程序，激活頭皮毛囊單位的代謝，增強細胞中核糖核酸的活性，增加白細胞的吞噬能力，激發休止期毛囊的活化，最終導致包括表皮和真皮在內的全層皮膚發生重塑和重建[11-12]，達到治療脫發目的。

AGA屬中醫學“油風”“發注”等范疇，病機多與肝、脾、腎、胃及氣血有關,患者飲食不節、勞倦過度、七情失調可致臟腑虛損,而頭發的榮衰能反映精血盈虧。脫發的形成主要與肝腎氣血虧虛有關。中醫學認為“肝藏血,發為血之余”,肝腎精血充盛,為頭發生長之根本;肝腎氣血虧虛,皮毛失于濡養,則頭發脫落。清·王清任《醫林改錯》中曰：“頭發脫落,各醫書皆言傷血,不知皮里肉外血瘀,阻塞血路,新血不能養發,故發脫落。”表明脫發除了與肝腎虧虛有關外還與血瘀頭發失養相關，應從血論治。又因為AGA患者普遍有油脂分泌增多，臨床辨證多為血熱。故AGA的中醫治療以清熱補腎益精為主，兼活血祛瘀。

本研究方藥是在七寶美髯丹基礎上加減，七寶美髯丹出自明·李時珍《本草綱目》，原方有補腎益精、烏發壯骨功效。本研究七寶美髯湯加減方中制何首烏、黑芝麻、桑椹、核桃仁、菟絲子補腎益精以養血，為君藥；側柏葉、生地黃、牡丹皮具有涼血活血止血、生發烏發的功效，為臣藥；枸杞子、當歸補血以養發，同時結合羌活、川芎可以引藥上行，上透毛竅，為佐藥；菊花、天麻具有熄風、平抑肝陽、祛風生發的功效，固本以清熱養發，再以甘草調和諸藥藥性，共為使藥。全方以肝腎為治療的核心，兼顧氣血，共同起到補腎益精、引經養血、清熱養發的功效。現代藥理研究表明，制何首烏能降低腦內B型單胺氧化酶活性，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，具有改善毛囊結構老化、延緩毛囊細胞凋亡的作用[13]；桑椹水煎劑有大量毛發生長必須的維生素B1、維生素B2，以及其他有益于頭發生長的營養素如蛋白質、磷脂等，可以促進毛囊細胞的生長[13]；側柏葉中含有的總黃酮成分能激活毛母細胞和促進血液循環，使毛發生長衰退的毛囊復活和補充營養成分而發揮養發生發的作用[14]。

本研究對AGA患者的主要臨床癥狀脫發、瘙癢、油膩性、脫屑進行量化評分，結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療后治療組各癥狀評分改善均優于對照組(P<0.05)。表明七寶美髯湯加減聯合非剝脫性點陣鉺激光對于AGA患者治療是多維度的，可調理患者頭皮油脂分泌及頭皮角質脫落等合并癥狀。

脫發區頭皮動脈內徑、Vmax、RI及VTI可以反映頭皮血流動力學情況，AGA患者脫發頭皮部位存在頭皮厚度變薄，毛細血管叢變細等血流動力學改變[15]。本研究結果顯示，治療后治療組動脈內徑、RI及VTI改善均優于對照組(P<0.05)。表明七寶美髯湯加減聯合非剝脫性點陣鉺激光可改善AGA患者頭皮血流動力學指標，這與張睿等[16]研究結果相似。此外，治療組毛囊數量及毛發生長情況均優于對照組(P<0.05)。表明通過非剝脫性點陣鉺激光的直接作用和七寶美髯湯加減的內在調節使得脫發的治療效果和療效穩定性都有明顯改善。

綜上所述，七寶美髯湯加減聯合非剝脫性點陣鉺激光治療AGA療效顯著，能改善頭皮血流動力學，促進新發生長，提示了激光治療和中醫藥治療存在互補性，臨床值得嘗試探索。