益氣溫陽活血利水方治療慢性心力衰竭臨床療效及對血清B型利鈉肽和心功能的影響※

周 麗 李春林 雷美霞

(四川省內江市中醫醫院內8科，四川 內江 641000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種器質性心臟疾病的終末階段，以活動耐量和心臟泵血功能下降為主要臨床表現[1]?，F代醫學研究認為，CHF是心肌舒縮功能障礙和心室擴大導致的結果，臨床治療主張拮抗神經-內分泌、增強心肌舒縮力、減輕心臟后負荷和改善前負荷為主，臨床療效迅速、確切，缺點是患者往往需要同時服用多種藥物，藥物副作用增加，經濟負擔較重，部分患者依從性較差，可能中途停藥或者換藥，導致臨床療效不理想[2-3]。CHF屬中醫學“心悸”“喘證”“水腫”范疇，多表現為本虛標實證，本虛為氣虛和陽虛，標實為血瘀和水飲。并且中醫證型往往伴隨疾病的發展而變化，與心功能有較好的一致性[4]。益氣溫陽活血利水中藥聯合西藥能顯著改善CHF患者的心功能[5]。2017年6月—2020年6月，我們在西藥治療基礎上聯合益氣溫陽活血利水方治療CHF患者62例，并與西藥治療62例對照，觀察療效及對中醫證候、血清B型利鈉肽(BNP)和心功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]。①心臟功能障礙相關的心血管病史；②CHF相關臨床癥狀及體征；③影像學顯示肺淤血及心影變大；④超聲心動圖顯示左室射血分數(LVEF)≤50%。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[7]辨證為陽氣虧虛血瘀兼痰飲證。①陽氣虧虛血瘀證主癥：心悸，乏力，氣短，喘息。次癥：倦怠懶言，易勞累，冷汗，面色、口唇紫黯。舌脈：舌質紫黯，苔白，脈沉。以上主癥、次癥各具備2項，同時結合舌脈可確診。②痰飲證：面浮，肢腫，咳嗽，咯痰及胸滿腹脹。舌脈：舌質淡胖嫩，舌苔潤滑，或滑脈。以上具備1項，同時結合舌脈可確診。

1.1.3 納入標準 年齡18～75歲；符合CHF西醫診斷標準，中醫辨證為陽氣虧虛血瘀兼痰飲證；既往未進行中醫中藥治療；取得患者知情同意，均簽署知情同意書；本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.1.4 排除標準 非缺血性心力衰竭、非心源性心力衰竭；有嚴重肝、腎、肺等功能障礙、營養代謝性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤者；同時參與其他研究。

1.1.5 剔除標準 研究中途退出者；治療中存在嚴重不良反應終止治療者。

1.2 一般資料 全部124例均為我院內8科CHF住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組62例，男34例，女28例；年齡46～74歲，平均(55.9±8.8)歲；病程1.5～9年，平均(5.4±2.1)年；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[8]：Ⅰ～Ⅱ級28例，Ⅲ～Ⅳ級34例；原發性高血壓26例，2型糖尿病9例。對照組62例，男36例，女26例；年齡44～73歲，平均(55.6±8.7)歲；病程1～10年，平均(5.5±2.3)年；NYHA心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級30例，Ⅲ～Ⅳ級32例；原發性高血壓24例，2型糖尿病10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西藥治療。厄貝沙坦片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20130049]150 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390)25 mg，每日2次口服；螺內酯片(杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020070)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合益氣溫陽活血利水方治療。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓10 g，丹參10 g，葶藶子9 g，桑白皮9 g，云苓皮9 g，桂枝6 g，防己6 g，車前子6 g，水紅花子6 g，赤芍6 g，五加皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組療程均為3周。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]對主癥(心悸、乏力、氣短、喘息)、次癥(倦怠懶言、易勞累、冷汗、面色口唇紫黯)進行評分，主癥各項按照無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥各項按照無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。②血清BNP水平：2組治療前及治療1、2、3周均清晨空腹采集肘靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測血清BNP水平。③心功能：2組治療前及治療1、2、3周采用DC-N2S彩色多普勒超聲系統(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測患者LVEF、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)情況。④預后：統計2組治療結束后28 d的預后情況，包括死亡率、心力衰竭再住院率，采用Cox回歸分析預后情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。顯效：中醫證候評分下降≥80%；有效：中醫證候評分下降60%～79%；無效：中醫證候評分下降≤59%或增加。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組治療總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療1、2、3周血清BNP水平比較 見表3。

表3 2組治療前及治療1、2、3周血清BNP水平比較

由表3可見，治療1、2、3周2組血清BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2、3周2組均較本組治療1周降低(P<0.05)，治療3周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組血清BNP水平均低于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前及治療1、2、3周LVEDD、LVESD、LVEF比較 見表4。

表4 2組治療前及治療1、2、3周LVEDD、LVESD、LVEF比較

由表4可見，治療1、2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療前降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，治療2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療1周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療1周升高(P<0.05)，治療3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療2周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療2周升高(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組LVEDD、LVESD均低于對照組同期(P<0.05)，LVEF均高于對照組同期(P<0.05)。

2.5 2組死亡率、心力衰竭再住院率比較 見表5。

表5 2組死亡率、心力衰竭再住院率比較 例(%)

由表5可見，治療組死亡率、心力衰竭再住院率均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組近期預后情況Cox回歸分析 見表6。

表6 2組近期預后情況Cox回歸分析

表6經Cox回歸分析結果顯示，對照組治療方式發生死亡風險幾率是治療組的29.169倍[B=3.373，Exp(B)=29.169，P<0.05]。

3 討論

CHF具有較高的發病率和死亡率，60歲以上人群每增加10歲，CHF患病率增加至少1倍。研究顯示，心肌收縮力降低及心臟負荷過重為CHF的主要病因，且受利尿劑抵抗影響，CHF患者炎癥細胞因子活化后可導致心室重構，促進炎癥因子生成，進而加重心臟損傷，影響患者預后[11]。故心肌細胞的重建為其治療的關鍵點。既往研究指出，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物、噻嗪類藥物、β受體阻滯劑等具有強心、利尿及擴血管作用，對CHF的治療效果肯定[11]。但有報道指出，CHF預后差，單一藥物治療對于CHF死亡風險的降低效果有限[12]。本研究中，厄貝沙坦片在抑制血管緊張素轉換的同時，能夠激活血管緊張素Ⅱ型受體，進而達到抑制血管擴張作用；酒石酸美托洛爾片具有阻斷β-受體作用，可抑制兒茶酚胺的釋放，降低心臟損傷，減慢心率；螺內酯片與醛固酮的化學結構相似，其可作用于遠曲小管，具有排鈉保鉀的利尿與心室重塑作用。近年來，越來越多的研究顯示，中醫治療CHF以辨證論治及整體調節為核心，對患者癥狀的緩解及心功能的改善具有重要作用。

CHF屬中醫學“心悸”“喘證”“水腫”等范疇。其主要責之五臟，心氣不足、脾腎陽虛為其主要病因[13]。中醫學認為，CHF系本虛標實之證，其中本虛以陽虛及氣虛為主，標實以痰瘀阻滯心脈為主[14]。且“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，此即道出氣為全身運化的主要動力，氣虛則運化無力，陰陽虧損，復因外邪、勞倦或飲食不節，可致機體陰陽失調，氣血虧損。氣虛則水濕運化乏力，氣化受阻，可致水濕聚集而化為腫。此外，《醫學入門》記載“血隨氣行，氣行則行，氣止則止……”《素問·五臟生成論》曰“諸血者，皆屬于心”，提示氣行則血行，若心氣、心陽及心陰虧損，則無力運血，可致瘀。若心腎陽虛，則心氣不足，既不能下溫腎水，亦不能上濟心火，致使陽氣不足，水火不濟，引發氣虛血瘀，造成心功能損傷[15-16]。故益氣溫陽、活血利水為CHF中醫治療的關鍵。益氣溫陽活血利水方中黃芪、黨參為益氣之要藥，可補氣升陽[17]；白術、茯苓健脾益氣利水，可祛痰飲，發揮健脾化痰、利尿消腫之功效；丹參活血化瘀通絡；葶藶子利水消腫；桑白皮燥濕利尿；車前子平喘瀉肺利水；另中醫學認為心肺同源，一損俱損，水飲阻肺，肺氣上逆則咳喘，動則心悸喘憋，桂枝降逆平沖，溫通心陽；赤芍、水紅花子活血利水，通血脈；茯苓皮利水消腫；防己祛風止痛，利水消腫；五加皮祛風濕，補益肝腎，利水消腫。諸藥合用，共奏益氣溫陽、瀉肺利水、活血通絡之功效。全方標本兼治，可達到活血通絡、益氣溫陽效果[18]。現代藥理研究顯示，黃芪具有增強心肌收縮力，減少心肌氧耗，改善心室重構作用[19]；雙白術內酯在離體豚鼠心房肌實驗中有較好的負性肌力和負性頻率作用[20]；丹參可靶向改善心臟微循環，提高機體耐氧能力，增強心肌收縮力[21]；葶藶子可促進心肌收縮力，降低心室率，進而增加心輸出量[22]；桂枝中含有豐富的桂皮醛，利于血管擴張，降低氧自由基造成的心肌細胞損傷[23]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療后2組中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方可效改善CHF患者臨床癥狀，提高患者臨床療效。

BNP對心力衰竭預后的評估價值已得到臨床證實,有研究指出，BNP可作為無癥狀心力衰竭及心力衰竭早期的篩查指標，其水平隨心功能衰竭程度而升高，且BNP每增加3%，心源性死亡的風險增加10%[24]。本研究結果顯示，治療1、2、3周2組血清BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2、3周2組均較本組治療1周降低(P<0.05)，治療3周2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組血清BNP水平均低于對照組同期(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方可有效降低CHF患者血清BNP水平，緩解患者心肌損傷。

LVEDD、LVESD、LVEF均為心室功能指標，可反映心室收縮能力[25]。本研究結果顯示，治療1、2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療前降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，治療2、3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療1周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療1周升高(P<0.05)，治療3周2組LVEDD、LVESD均較本組治療2周降低(P<0.05)，LVEF均較本組治療2周升高(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組LVEDD、LVESD均低于對照組同期(P<0.05)，LVEF均高于對照組同期(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方可有效改善CHF患者心功能。

此外，治療后28 d隨訪，治療組死亡率、心力衰竭再住院率均低于對照組(P<0.05)。Cox回歸分析結果顯示，對照組治療方式發生死亡風險幾率是治療組的29.169倍(P<0.05)。提示益氣溫陽活血利水方利于CHF患者心功能提高，改善患者預后。

綜上所述，益氣溫陽活血利水方輔助治療CHF可有效緩解患者癥狀，改善患者的心功能，降低血清BNP水平，改善患者預后。本研究雖體現出了益氣溫陽活血利水方治療CHF的優勢，但本研究為單中心研究，且樣本量較小，未對CHF患者遠期預后情況進行隨訪統計，可能對結果產生一定的偏倚，因此仍有待行大樣本遠期隨訪結果加以研究驗證。