經肛門改良Soave巨結腸根治術遠期并發癥對患兒肛門功能及生活質量的影響

陳銳源 李偉堅 李志雄 陳江誼 陸金榮

【摘要】 目的：研究經肛門改良Soave巨結腸根治術遠期并發癥對患兒肛門功能及生活質量的影響。方法：選取本院2015年3月-2020年3月行經肛門改良Soave巨結腸根治術的先天性巨結腸（HD）患兒60例，觀察隨訪3、6、12、18個月的并發癥發生情況，評價患兒術后肛門功能和生活質量，并對伴隨并發癥患兒術后肛門功能與生活質量進行相關性分析。結果：隨訪3、6、12、18個月，患兒并發癥發生率分別為16.7%、25.0%、43.3%、46.7%;隨訪3、6、12、18個月，并發癥組患兒的Heikkinen評分和PedsQL4.0評分均顯著低于無并發癥組（P<0.05）;隨訪12、18個月有并發癥組患兒的Heikkinen評分和PedsQL4.0評分均存在顯著正相關關系（r=0.888 0、0.799 5，P<0.05）。結論：經肛門改良Soave巨結腸根治術遠期并發癥對患兒肛門功能及生活質量有明顯影響，患兒肛門功能與生活質量間存在明顯正相關。

【關鍵詞】 改良Soave根治術 先天性巨結腸 遠期并發癥 肛門功能

Influence of Long-term Complications of Modified Soave Megacolon Radical Resection on Anal Function and Quality of Life in Children/CHEN Ruiyuan， LI Weijian， LI Zhixiong， CHEN Jiangyi， LU Jinrong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： -138

[Abstract] Objective： To study the influence of long-term complications of modified Soave Hirschsprung’s disease on anal function and quality of life in children. Method： A total of 60 children with Hirschsprung’s disease （HD） who underwent modified transanal Soave radical operation from March 2015 to March 2020 were selected. After 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the long-term complications were observed， the anal function and quality of life were evaluated， and the correlation between postoperative anal function and quality of life in children with complications was analyzed. Result： After 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the incidence of complications in children were 16.7%， 25.0%， 43.3% and 46.7% respectively; after 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the Heikkinen scores and PedsQL4.0 scores in the complication group were significantly lower than those in the non complication group （P<0.05）; there were significant positive correlations between Heikkinen scores and PedsQL4.0 scores in the complication group at 12 and 18 months of follow-up （r=0.888 0， 0.799 5， P<0.05）. Conclusion： The long-term complications of modified Soave megacolon radical resection through anus have a significant impact on the anus function and quality of life of the children， and there is a significant positive correlation between anus function and quality of life of the children.

[Key words] Modified Soave radical operation Hirschsprung’s disease Long term complications Anus function

First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.034

先天性巨結腸（HD）也被稱為無神經節細胞性巨結腸，屬于較為多見的胃腸道發育畸形[1]。目前手術治療是HD最有效的治療手段，傳統術式創傷較大，且多預后不良[2]。近年來，經肛門改良Soave巨結腸根治術受到廣泛關注，較傳統術式優勢突出，可最大限度保留肛門內括約肌，術后近期療效確切，減少對肛門功能的影響，但目前對遠期療效和并發癥的相關研究尚較少，其中慢性腸炎、腸梗阻、吻合口狹窄、便秘、污糞等遠期并發癥對患兒遠期生活質量造成嚴重影響[3]。基于此，本研究探討經肛門改良Soave巨結腸根治術遠期并發癥對患兒肛門功能及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2020年3月本院經肛門改良Soave巨結腸根治術的HD患兒60例。納入標準：（1）均經立位X線平片、鋇餐造影、直腸指檢等證實為HD[4];（2）均出現頑固性便秘、腹脹、腹部膨脹呈現寬大腸型等癥狀;（3）直腸指診有壺腹部內空感，無法觸及分辨，在痙攣段到擴張段上部可觸及糞便。排除標準：（1）全腸型巨結腸;（2）合并先天性心臟病;（3）存在神經缺陷、智力障礙;（4）合并肋骨、肺、脊柱等先天性發育不全;（5）輸尿管、膀胱功能障礙;（6）合并其他胃腸道疾病;（7）合并感染性疾病。患兒年齡2～6歲，平均（3.12±1.12）歲;男39例，女21例，HD分型為長段型8例，短段型6例，普通型46例。本研究經院內倫理委員會批準，家屬均對本研究知情同意。

1.2 治療方法 所有患兒均行經肛門改良Soave巨結腸根治術。采用氣管插管全身麻醉方式，患兒采取截石位，向外牽拉肛周皮膚，暴露肛門，經直腸后壁沿著齒狀線上0.2～0.5 cm位置對直腸黏膜行環行切開，使用去甲腎上腺素鹽水進行黏膜下注射，將黏膜與漿肌層間隙分離，并往上游離，將近端直腸黏膜完整分離，以電凝止血。將黏膜向外牽出并分離黏膜和肌層5～8 cm，直至直腸明顯松弛到腹膜反折位置，對直腸肌鞘環切一周，保留肌鞘5～6 cm。從直腸肌鞘內向外牽拉結腸，將結腸腸壁右側系膜及其血管結扎，重復上述操作直至外觀達正常形態，同時進行快速病理檢查確認有神經節細胞方可結束。對明顯擴張或狹窄的腸管進行切除，縱行切開直腸肌鞘后壁3～5 cm位置，送其回到骶前間隙。將近端結腸通過直腸肌鞘拖出，固定縫合直腸肌鞘、結腸漿肌層，在齒狀線切開位置拖出腸管并進行間斷吻合，術畢。肛診探查排除黏膜狹窄、扭轉、折疊等情況，采用直腸肛管油紗填塞，壓迫止血。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）觀察患兒術后隨訪3、6、12、18個月的并發癥（腸梗阻、腸炎、污糞、便秘、腹瀉及吻合口狹窄等）發生情況。（2）比較并發癥患兒和無并發癥患兒Heikkinen評分和PedsQL4.0評分。于術后3、6、12、18個月采用Heikkinen評分表對患兒肛門功能進行評估，由有經驗的醫師測評，總分0～14分，優：14分，無異常;良：10～13分，輕度排便異常;一般：5～9分，明顯排便異常;差：0～4分，完全失禁或嚴重排便障礙。評分越高表示肛門功能越好[5]，見表1。于術后3、6、12、18個月采用兒童生活質量普適性核心量表（PedsQL4.0）對患兒生活功能進行評估，共23個條目，每個子項目評分為0～4分，計分時轉換為0～100分，評分越高表示生活質量越好[6]。（3）對術后12、18個月有并發癥患兒的Heikkinen評分與PedsQL4.0評分進行直線相關分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，對不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，當方差不齊時，比較采用U檢驗;相關性分析采用直線相關，以系數r表示。以P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒并發癥發生情況 隨訪3個月，60例患兒中出現腸炎1例，污糞5例，便秘3例，吻合口狹窄1例，并發癥發生率為16.7%;隨訪6個月，60例患兒中出現腸炎2例，污糞6例，便秘4例，腹瀉1例，吻合口狹窄2例，并發癥發生率為25.0%;隨訪12個月，60例患兒中出現腸梗阻1例，腸炎3例，污糞8例，便秘7例，腹瀉4例，吻合口狹窄3例，并發癥發生率為43.3%;隨訪18個月，60例患兒中出現腸梗阻1例，腸炎4例，污糞9例，便秘7例，腹瀉4例，吻合口狹窄3例，并發癥發生率為46.7%。

2.2 并發癥患兒和無并發癥患兒Heikkinen、PedsQL4.0評分比較 將出現并發癥的患兒設為并發癥組，將未出現并發癥患兒設為無并發癥組。隨訪3、6、12、18個月，并發癥組患兒的Heikkinen評分和PedsQL4.0評分均顯著低于無并發癥組（P<0.05）。見表2～5。

2.3 并發癥組患兒的Heikkinen評分與PedsQL4.0評分相關性分析 隨訪12、18個月有并發癥組患兒的Heikkinen評分和PedsQL4.0評分均存在顯著正相關關系（r=0.888 0、0.799 5，P<0.05），見圖1、2。

3 討論

HD是一種腸神經發育障礙性疾病，直腸或結腸遠端腸管出現持續性痙攣，導致糞便在近端結腸瘀滯，巨結腸發生肥厚、擴張[7]。目前對于本病的發病機制尚不明確，多認為與遺傳因素有密切關系，國內也有部分專家認為，此病的發病是環境、遺傳、生物學因素共同作用的結果，本病發病時可合并其他畸形[8]。傳統術式切口較大，對機體創傷較大，小兒術后并發癥較多，多預后不良，對其生活質量也造成嚴重影響[9]。隨著微創手術在臨床上的高度推廣，經肛門改良Soave巨結腸根治術是近年來臨床關注的新型術式，具有創傷小、出血少、術后并發癥少、肛門功能恢復好等優點，對比傳統術式有突出的優勢，也改良了傳統Soave根治術過程中直腸肌鞘未能被切除，容易導致術后出血直腸肌鞘感染、便秘等缺點，增加了直腸空間，有利于術后形成新的結腸，可促進患兒術后康復[10]。

手術的遠期療效是評價HD治療效果的重要環節，相關研究指出，術后精神、社會心理狀態、日常護理、飲食鍛煉等方面均是影響患兒術后遠期并發癥發生的危險因素[11]。本研究顯示，隨訪3、6、12、18個月的并發癥發生率分別為16.7%、25.0%、43.3%和46.7%;隨訪3、6、12、18個月，并發癥組患兒的Heikkinen、PedsQL4.0評分均顯著低于無并發癥組;隨訪12、18個月遠期并發癥組患兒的Heikkinen評分和PedsQL4.0評分均存在顯著正相關。提示改良Soave術后遠期并發癥對患兒的排便功能及生活質量有明顯的影響[12]，同時肛門功能與生活質量間存在明顯正相關，提示積極改善術后肛門功能，可有助提高患兒生活質量[13]。改良Soave術的遠期并發癥相對較少，以吻合口狹窄、污糞、便秘、腸炎等為主[14]。吻合口狹窄主要是由于術中結腸從直腸肌鞘內拖出，吻合口位置是由直腸和結腸雙層腸壁組成，容易發生術后腸管收縮性狹窄，因此為了減少吻合口狹窄的發生，術中應盡量動作輕柔，縫合力度避免過大，必要時可增加腹部切口，預防直腸回縮，也要積極預防術后感染，堅持擴張肛門，預防吻合口狹窄發生;污糞主要是由于術后肛門括約肌張力低下或排便功能恢復不良導致，術后堅持康復訓練有助于加快術后肛門功能恢復;術后并發腸炎與患兒術后腸道免疫功能紊亂，容易受到病原菌侵襲腸道引起感染有關，除了積極消炎、補液等治療外，家庭日常護理中注意生活飲食衛生、飲食以清淡、易消化、好吸收食物為主，減少對腸道的刺激，有利于患兒術后腸道黏膜和菌群修復重建;術后便秘、腹瀉等情況可能跟手術吻合口位置較低有關，造成腹腔內臟刺激和影響腸功能，對肛門外括約肌和骶前神經叢造成一定損傷，容易發生排便感覺障礙、排便困難和肛門失禁，建議術后合理飲食，少食多餐，營養合理搭配，同時堅持康復訓練，有利于促肛門功能恢復[15-19]。文獻[20]研究指出，患兒術后排便功能障礙，容易產生焦慮、緊張、煩躁等負性情緒，而負性情緒又會加重排便功能障礙，形成惡性循環，因此，建議家長在注重日常護理的過程中，多關注患兒情緒狀態，適時給予疏導干預，也有助于患兒術后康復。

綜上所述，經肛門改良Soave巨結腸根治術遠期并發癥對患兒肛門功能及生活質量有明顯影響，患兒肛門功能與生活質量間存在明顯正相關，應注重術后康復訓練和家庭護理，積極改善患兒術后肛門功能，提高患兒術后生活質量。

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（收稿日期：2021-10-08） （本文編輯：張爽）