長期服用阿司匹林高血壓患者腦出血手術治療后再出血的危險因素分析

【摘要】 目的：分析長期服用阿司匹林的高血壓性腦出血（HICH）患者術后出現再出血的危險因素。方法：選擇本院2017年8月-2020年8月神經外科收治的136例長期服用阿司匹林的HICH患者為研究對象，所有患者入院后急診行手術治療，對其臨床資料進行回顧性分析，探討術后出現再出血的危險因素。結果：136例患者術后再出血發生率為14.7%（20/136），病死率占再出血患者的35.0%（7/20），占整體患者的5.1%（7/136）。口服阿司匹林時間、發病至開始手術時間、手術時間、凝血指標、出血量、術后收縮壓、發病后有無鎮靜處理及術后有無躁動均為引起HICH術后再出血的影響因素（P<0.05）。多因素分析結果顯示出血量>60 mL、術后收縮壓>160 mmHg、發病至開始手術時間≤3 h、術后躁動、凝血指標異常均為長期服用阿司匹林的HICH患者術后再出血的獨立危險因素（P<0.05）。結論：長期服用阿司匹林HICH患者術后再出血發生風險與阿司匹林服用時間、發病至開始手術時間、手術時間、凝血指標、出血量、術后血壓水平、發病后有無鎮靜處理及術后有無躁動密切相關，針對上述因素予以適當的臨床處理，能夠降低再出血的發生率。

【關鍵詞】 阿司匹林 高血壓 腦出血 再出血

Risk Factors for Rebleeding after Surgical Treatment of Hypertensive Patients with Long-term Aspirin Use/MAO Yunfei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： -138

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of rebleeding in hypertensive cerebral hemorrhage （HICH） patients with long-term Aspirin use. Method： A total of 136 HICH patients with long-term Aspirin use admitted to the neurosurgery department of our hospital from August 2017 to August 2020 were selected as the study subjects. All patients underwent emergency surgical treatment after admission， and their clinical data were retrospectively analyzed to explore the risk factors of postoperative rebleeding. Result： The incidence of rebleeding in 136 patients was 14.7% （20/136）， and the mortality was 35.0% （7/20） of the patients with rebleeding， and 5.1% （7/136） of the overall patients. Time of oral Aspirin， time from onset to operation， operation time， coagulation index， blood loss， postoperative systolic blood pressure， sedation after onset and agitation after operation were all influential factors for rebleeding after HICH （P<0.05）. Multivariate analysis showed that blood loss >60 mL， postoperative systolic blood pressure >160 mmHg， time from onset to operation ≤3 h， postoperative agitation， abnormal coagulation indicators were independent risk factors for postoperative rebleeding in HICH patients who took Aspirin for a long time （P<0.05）. Conclusion： The risk of postoperative rebleeding in patients with HICH who take Aspirin for a long time is closely related to Aspirin taking time， time from onset to start of operation， operation time， coagulation index， blood loss， postoperative blood pressure level， whether there is sedation after onset， whether there is agitation after operation and other factors. Appropriate clinical treatment for the above factors can reduce the incidence of rebleeding.

[Key words] Aspirin Hypertension Cerebral hemorrhage Rebleeding

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.032

近年來隨著我國人口老齡化的加劇及人們生活方式的改變，高血壓的患病率逐年增加，其中高血壓性腦出血（HICH）是該部分患者最嚴重的一類并發癥，具有起病急、病情重、致死率高等特點，對于出血多、病情重的患者目前主要采用手術治療，以達到清除血腫、降低顱內壓等目的[1-2]。然而無論采用何種手術方式，術后再出血仍難以避免，一旦發生將會給患者及家庭帶來災難性的后果，尤其對于長期口服阿司匹林的患者，報道顯示其術后再出血的風險更高[3]。故分析影響該部分患者術后再出血的危險因素對制定科學有效的預防措施具有重要的臨床意義，本研究對本院長期服用阿司匹林HICH術后再出血患者進行風險因素分析，旨在為臨床預防及治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年8月-2020年8月神經外科收治的136例長期服用阿司匹林的HICH患者為研究對象。納入標準：（1）符合腦血管病會議制定的關于HICH診斷標準，并經頭顱CT確診[4];（2）有明確的多年高血壓病史;（3）發病24 h內行手術治療;（4）經多田氏公式計算出血量大于30 mL[5];（5）格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～12分;

（6）臨床資料完整。排除標準：（1）顱內動脈瘤、腦血管畸形引起的腦出血;（2）合并手術禁忌證;（3）重要器官功能障礙;（4）合并其他神經系統疾病;（5）近期合并外傷史、手術史。其中男81例，女55例;年齡41～79歲，平均（56.91±8.51）歲;出血部位：基底節區67例，腦葉31例，丘腦25例，腦室內13例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者和家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者均行手術治療。記錄以下指標：性別、年齡、高血壓病程、口服阿司匹林時間、有無高血壓家族史、發病至開始手術時間、入院GCS評分、手術方式、手術時間、凝血指標、出血量、出血部位、有無腦疝、有無長期口服降壓藥、術后收縮壓、發病后有無鎮靜處理、有無使用甘露醇降顱壓、術后有無躁動。觀察記錄術后再出血發生率及病死率，分析術后再出血的危險因素。術后再出血評價標準：（1）患者術后24 h內出現躁動、血壓驟升、頭疼、嘔吐、昏迷不醒、雙側瞳孔不等大等癥狀，引流管可見血性液體不斷流出;（2）復查頭顱CT見顱內血腫體積≥血腫排出量+殘余量，顱內血腫體積=π/6×長軸×短軸×層面數（多田公式）[6];（3）患者術后病情平穩，術后第一次行顱腦CT檢查，與術前比較，CT掃描顱內原出血部位血腫體積增加大于33%，血腫量增大超過20 mL;（4）術后24 h行顱腦CT檢查顯示顱內血腫消失，再次行CT復查顯示原有部位再次出現血腫[7]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。使用logistic回歸分析進行術后再出血發生的多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術及術后再出血發生情況 患者入院24 h內均急診行手術治療，所有患者手術均順利進行。136例患者中行開顱血腫清除52例、微創顱腦穿刺43例、經額部錐孔引流41例。術后24 h內復查頭顱CT，20例出現術后再出血，發生率為14.7%（20/136），其中原出血部位16例，術區硬膜下血腫4例。再出血量為25～88 mL，其中6例小于30 mL，9例30～60 mL，5例大于60 mL。7例死亡，病死率占再出血患者的35.0%（7/20），占整體患者的5.1%（7/136）。

2.2 HICH患者術后再出血的單因素分析 再出血患者年齡（55.31±7.99）歲與無再出血患者（57.09±8.37）歲比較，差異無統計學意義（t=0.631，P=0.134）。性別、高血壓病程、高血壓家族史、入院GCS評分、手術方式、出血部位、有無腦疝、長期口服降壓藥、有無使用甘露醇降顱壓均對術后再出血無影響（P>0.05）。口服阿司匹林時間、發病至開始手術時間、手術時間、凝血指標、出血量、術后收縮壓、發病后有無鎮靜處理及術后有無躁動均為引起HICH術后再出血的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 影響HICH術后再出血多因素分析 以HICH術后出血為應變量，單因素分析有統計學意義的指標為自變量，納入到多因素logistic回歸分析中，結果顯示出血量>60 mL、術后收縮壓>160 mmHg、發病至開始手術時間≤3 h、術后躁動、凝血指標異常均為影響HICH術后再出血的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前阿司匹林仍是治療心腦血管疾病患者的關鍵藥物，在預防腦卒中發生的治療指南中，抗血小板藥物阿司匹林是預防心腦血管事件發生的基礎[8-9]。然而長期口服阿司匹林會影響患者凝血功能，抑制血小板環氧化酶的活性，對于需要行手術治療的患者可能導致術后出血事件發生風險增加[10-11]。據報道，HICH是長期高血壓患者最嚴重的并發癥之一，目前臨床上多采用手術治療以清除顱內血腫，然而患者術后再出血問題一直困擾著臨床醫生，報道顯示其發生率接近15%，對于長期口服阿司匹林的HICH患者發生率可能更高[12]。本研究顯示患者術后發生率為14.7%（20/136），有7例死亡，病死率占再出血患者的35.0%（7/20），顯著影響手術效果。因此分析影響該部分患者術后再出血發生的風險因素對預防事件的發生具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，口服阿司匹林時間、發病至開始手術時間、手術時間、凝血指標、出血量、術后收縮壓、發病后有無鎮靜處理及術后有無躁動均為引起HICH術后再出血的影響因素（P<0.05）;多因素分析結果顯示出血量>60 mL、術后收縮壓>160 mmHg、發病至開始手術時間≤3 h、術后躁動、凝血指標異常均為長期服用阿司匹林的HICH患者術后再出血的獨立危險因素（P<0.05）。對于口服阿司匹林時間較長患者，患者血小板功能明顯受抑制，正常生理狀態下，阿司匹林能夠使COX-1及COX-2失去活性，減少血栓素及前列腺素的合成，抑制血小板聚集，同時長期服用可能引起凝血功能障礙[13-14]。凝血功能障礙會增加術中止血難度，手術時間延長，增加術后再出血風險。因此臨床上應積極糾正患者凝血功能，必要時予以輸注血小板、新鮮血漿、維生素K等，在2 h內將INR降至1.4以下，降低再出血的風險[15]。出血量較多患者顱內壓增高明顯，血腫清除術后會導致顱內壓出現較大的波動，增加再出血的風險[16]。

雖然對于HICH患者應盡早行血腫清除術以降低顱內高壓，以減少對神經功能的損傷，但再出血風險多出現于患病6 h后，對于超早期行血腫清除術，顱內壓降低后可能還會出現再次出血，降低安全性[17]，因此腦出血后6～24 h是進行血腫清除術的最好時機，但其時間范圍較廣，對于手術具體時機的選擇值得進一步研究。患者術后血壓過高會急劇增加腦血流量，增加顱內壓，導致已經凝住的血管再次破裂，增加再出血風險，因此該部分患者術后應積極控制血壓水平，避免血壓過高[18-19]。對于患者發病后未進行鎮靜處理可能會引起術后躁動的發生，導致血壓出現劇烈變化，引起腦組織出現移位，顱內血管被過度牽拉、撕裂，增加再出血的風險[20]。因此建議臨床上對入院患者予以適當的鎮靜藥，同時術后隨時觀察患者情緒變化，預防躁動的發生。

綜上所述，對于長期服用阿司匹林HICH患者術后再出血發生風險與阿司匹林服用時間、發病至開始手術時間、手術時間、凝血指標、出血量、術后血壓水平、發病后有無鎮靜處理、術后有無躁動等因素密切相關，臨床上應注意預防風險因素，降低再出血的發生率，以改善預后。

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（收稿日期：2021-01-26）

①江西省萍鄉市人民醫院 江西 萍鄉 337000

通信作者：毛云飛