老年肝衰竭患者預后影響因素分析及其預測模型的構建

姚雅極，鄒圣強，胡佳民，吉芳，趙群，周建國，莊濤，張凱，嚴孝馨，江竹月，陳麗，劉津含

(江蘇大學附屬鎮江三院肝病科，江蘇 鎮江 212005)

肝衰竭是指多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟解毒、生物轉化和排泄等功能發生失代償或嚴重障礙，出現以黃疸、凝血功能障礙、腹腔積液、肝性腦病等為主要表現的一組臨床綜合征[1]，患者病死率高，預后差。由于老年人臟器功能基礎差，以及我國人口老齡化趨勢加重，老年肝衰竭患者發病率，病死率以及資源投入不斷升高[2-3]。目前，肝移植是治療肝衰竭的最佳方案，但由于供體肝臟缺乏以及老年肝衰竭患者手術風險性大，致其臨床應用受限。傳統的肝衰竭評估模型，如終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)、MELD-Na等[4-5]，主要針對全年齡段患者。老年人由于機體免疫功能紊亂，肝細胞再生、合成、解毒能力下降等原因，易導致傳統的評估模型對老年肝衰竭患者預后的評估結果不準確，甚至有所偏差。因此，本研究針對影響老年肝衰竭患者預后的相關因素進行回顧性分析，探討影響其近期預后的危險因素，并建立新的預后評估模型。

1 病例與方法

1.1 病例

選取2012年1月至2020年7月江蘇大學附屬鎮江三院肝病科收治的201例老年(≥60歲)肝衰竭患者作為研究對象。納入標準：所有患者均接受綜合治療，必要時輔以人工肝治療；診斷均以《肝衰竭診療指南(2006年版)》相關標準作為參考[1]，以出院時間或院內死亡為病情轉歸判斷時間點，將患者分為好轉組(n=109)和惡化組(n=92)。好轉組：患者肝衰竭癥狀、體征明顯好轉或基本消失，肝功能指標明顯好轉(總膽紅素降至正常5倍以下，凝血酶原活動度>40%，各類指標無明顯波動)；惡化組：患者肝衰竭癥狀、體征較前無好轉，肝功能恢復較差(總膽紅素不能降至正常5倍以下，凝血酶原活動度<40%)或醫治無效死亡。排除標準：既往免疫功能缺陷，如HIV感染者、肝臟惡性腫瘤等；其他嚴重影響生命的基礎疾病。

1.2 方法

采用回顧性隊列研究方法，收集所有患者初次住院24 h內測量的相關臨床指標。對連續變量采用原測值，對分類變量采用二分類變量賦值。將兩組患者的基礎臨床資料(性別、年齡、感染、肝衰竭類型、肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血)和各項實驗室檢測指標(總膽紅素、白蛋白、血清鈉、血糖、血氨、血肌酐、尿素氮、白細胞、三酰甘油、膽固醇、谷丙轉氨酶、凝血酶原時間、甲胎蛋白)通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析得出影響老年肝衰竭患者預后的獨立危險因素，并根據獨立危險因素建立預后預測模型。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 臨床病理因素與患者預后相關性分析

統計分析顯示，好轉組和惡化組白細胞、血氨、總膽紅素、谷丙轉氨酶、凝血酶原時間等檢測指標和感染、肝性腦病、上消化道出血及肝腎綜合征發生率差異具有統計學意義(P均<0.05)，且惡化組的這些檢測指標和并發癥發生率均顯著高于好轉組。組間其余指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 老年肝衰竭患者好轉組與惡化組基線指標比較

2.2 影響老年肝衰竭患者預后多因素分析

將兩組之間差異具有統計學意義的9個因素，采用向前逐步Waldχ2法進行二元Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，變量賦值見表2。確定感染(OR=8.344，P<0.05)、凝血酶原時間(OR=1.185，P<0.01)、肝性腦病(OR=8.359，P<0.01)和總膽紅素(OR=1.005，P<0.001)為影響老年肝衰竭患者預后的獨立危險因素(表3)。谷丙轉氨酶、白細胞、血氨、上消化道出血以及肝腎綜合征均不是影響預后的獨立影響因素(P均>0.05)。

表2 多因素分析賦值表

表3 老年肝衰竭患者預后Logistic回歸分析

2.3 預測模型的建立

根據多因素Logistic回歸系數及常數項構建老年肝衰竭的預測模型P=1/(1+e-y)，Y=-6.082+0.005×總膽紅素(μmol/L)+0.170×凝血酶原時間(s)+2.123×[肝性腦病(無: 0, 有: 1)]+2.122×[感染(無: 0, 有: 1)]。同時繪制ROC曲線(圖1)，預測模型的ROC曲線下面積為0.923(95%CI：0.885～0.961，P<0.01)，表明該預測模型預測效果良好。以約登指數最大值對應的P作為模型預測診斷截斷值，約登指數最大值為0.736，特異度為83.5%，敏感度為90.1%，對應診斷截斷值P為0.384。

圖1 老年肝衰竭患者預測模型的ROC曲線

3 討論

本研究對可能影響老年肝衰竭患者預后的因素進行分析，得出與預后相關的因素以及獨立危險因素，這些因素一旦出現異常，往往患者預后較差。本研究結果與以往相關報道并非完全一致。趙俊梅等[6]研究表明，血清鈉與肝衰竭患者預后具有相關性，但趙紫煙等[7]研究結果則與之不符。眾多研究表明血清鈉與肝硬化的預后相關，為肝硬化預后的獨立危險因素[8-9]。但是否與肝衰竭預后有關，意見尚不統一。另有文獻指出，膽固醇水平可反映肝臟病變的程度，為肝衰竭預后獨立危險因素[10]；而姜春華等[11]認為，肝臟合成膽固醇的能力很強，膽固醇水平明顯降低在肝病的終末期階段才會出現，因此膽固醇水平對患者的預后并無明顯影響，本研究結果與其一致。

有報道指出，感染發生率與肝衰竭患者預后相關，但感染作為影響肝衰竭預后的獨立危險因素尚存在爭議[12-13]。本研究中惡化組感染發生率明顯高于好轉組；感染作為影響老年肝衰竭患者預后的獨立危險因素，與預后存在顯著正相關。老年肝衰竭患者由于機體免疫功能紊亂或低下，易發生各種感染，如支氣管炎、肺炎、泌尿系感染或自發性腹膜炎等，一旦發生往往很難控制，從而影響預后[3]。

國內外相關報道指出，總膽紅素、凝血酶原時間和肝性腦病為肝衰竭預后的獨立危險因素[3,12,14]。眾多預測模型將以上3個因素納入其中，以預測肝衰竭的預后情況，如：MELD[15]、Child-Turcotte-Push評分[16]、英國皇家醫學院醫院標準[17]等。本研究多因素分析結果顯示，總膽紅素、凝血酶原時間和肝性腦病與老年肝衰竭患者預后均存在正相關，是影響預后的獨立危險因素，即總膽紅素和凝血酶原時間值越高，預后越差；合并肝性腦病患者較未合并者預后不佳。

有效的預后評估模型可以指導選擇和修訂臨床治療方案，從而提高患者的生存率[18-19]。根據本研究結果并結合臨床實際情況，納入凝血酶原時間、感染、肝性腦病和總膽紅素等4項指標，建立新的預測模型，ROC結果顯示，預測模型的ROC曲線下面積為0.923(95%CI：0.885～0.961)。由此表明，本研究所得到的預測模型對老年肝衰竭患者具有較好的預測價值。

綜上所述，凝血酶原時間、感染、肝性腦病和總膽紅素是影響老年肝衰竭患者預后的獨立危險因素。所建立的新預測模型指標提取方便且具有較好的預測價值，因此具有重要的臨床意義。